袁永强 张先顺 米永华 余莉华

[摘要] 目的 为提高艾滋病合并弓形虫感染的认识和弓形虫形态学识别能力，避免误诊。方法 文献复习艾滋病合并弓形虫感染患者的临床特征，弓形体病与黑热病的鉴别要点，以病原体图像比较利杜体、弓形虫形态特点。结果 病例诊断为艾滋病合并弓形体病。 结论 误诊的主要原因是将骨髓中弓形虫速殖子误判为利杜体。

[关键词] 艾滋病；骨髓；弓形虫；利杜体

[中图分类号] R512.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-138-04

弓形虫广泛分布于世界各地，温血动物和人普遍易感，我国人群平均感染率为5%～15%[1]，但大多数为隐性感染。在机体免疫功能降低或缺陷时可致全身播散性感染，艾滋病患者为严重的免疫功能缺陷，容易合并弓形虫感染，是艾滋病重要的致死原因。近年来，艾滋病合并弓形虫感染时有文献报道，但未见对其骨髓中检查弓形虫形态的相关报道，本研究对1例艾滋病合并弓形虫感染患者误诊为黑热病的临床特点和骨髓病原形态进行回顾分析，以提高临床和实验室对该病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例：王XX，男，27岁，患者长期在贵州工作，1月前无明显诱因咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，量多，无咯血，伴胸闷气促，无明显胸痛，无头昏头痛，精神食欲变差；曾在贵州省某县医院就诊，诊断为“支气管炎”，具体诊断和治疗不详，无明显效果。于1周前出现发热，最高38.3℃，伴畏寒及寒战，精神及饮食更差，全身无力。遂于6d前到某中医院就诊，曾给予“替卡西林钠克拉维酸钾、左氧氟沙星”抗感染治疗，查血常规示血小板减少，骨髓涂片见大量网状吞噬细胞，吞噬大量寄生虫，疑为利什曼原虫，经治疗仍无效。于2013年1月10日入我院就诊，门诊以“发热待查”收治入我院感染科。患病以来，精神、睡眠差，体重减少7kg。查体：T：38.6℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：153/70mm Hg，神志清楚，全身皮肤黏膜未见黄染，胸部及双下肢可见多处抓痕，部分形成结痂，无瘀血、瘀斑、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及，对光反射灵敏。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未扪及，脾肋下5cm，质中，无压痛，双下肢无水肿。入院诊断：（1）利什曼原虫感染？（2）肺结核？。

入院后实验室检查：WBC 3.5×109/L↓，Hb 101g/L↓，PLT 8×109/L↓↓，CRP 98mg/L↑，白介素VI 563Pg/mL↑，降钙素原则3.12ng/L↑，大三阳，ALT 53U/L↑，AST 103U/L↑，TBIL 35μmol/L↑，ALB 22g/L↓，GLO 29g/L↑，ALP 166U/L，LDH 647U/L↑，Anti-HIV 阳性，结核抗体阴性，痰涂片抗酸杆菌阴性，骨髓涂片检查见大量网状吞噬细胞，吞噬大量寄生虫，疑为利什曼原虫。放射检查：左下肺肺炎，左侧少量胸腔积液。彩超：双侧胸腔中量积液。患者入院后反复高热，胸闷、气促、呼吸困难，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。2013年1月14日出现血压测不出，脉搏不清，心率136次/min，呼吸40次/min，考虑

1.2 方法

1.2.1 艾滋病合并弓形体病的诊断 艾滋病诊断：按照2005年制定的《艾滋病诊疗指南》，HIV抗体阳性是金标准[2]。弓形体病诊断：目前没有诊断标准或指南。流行病学方面有生食肉、蛋史，喂养猫、犬等宠物史，当地弓形病流行；病原学检查是主要依据，包括病原虫体、病原核酸检测、病原血清学实验，如在送检的标本中检查出弓形虫虫体，则可以确诊。如发现滋养体为急性期感染，而慢性期感染可发现包囊和缓殖子[3-4]；临床表现是复杂多变，因虫株毒力、数量、患者年龄及免疫状况而异，常见的有弓形虫眼病、脑炎、淋巴结炎、心血管病、肺炎、肝炎、肾炎、全身重症形弓形虫病等，常表现为淋巴结肿大、视网膜脉络膜炎、钭视和眼球震颤、视力障碍、头痛、呕吐、癫痫抽摞、意识障碍、肢体运动障碍、发热、皮肤斑疹、大关节痛、肌肉疼痛、肠炎、肝脾肿大、黄疸、蛋白尿、贫血等一项至多项。

1.2.2 弓形体病的鉴别诊断 弓形体性淋巴结炎应与细菌性淋巴结炎及恶性病变的淋巴结转移相鉴别；如伴有其他体征和全身症状时应与传染性单核细胞增多症及恶性淋巴瘤相鉴别；注意与全身性（或真菌）感染、结节病、嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿等疾病相鉴别；弓形体性中枢神经系统病变应与其他病原体引起的脑膜脑炎相鉴别；与脑血管病变和颅内占位性病变相区别；久治不愈的神经衰弱表现及以精神障碍为主的脑弓形体病应与其他病因的症状性精神病相鉴别。本研究重点对人弓形体病与黑热病进行鉴别（表1）。

1.2.3 弓形虫、利杜体特点 见表2。

2 结果

2.1 回顾病例主要特征

患者长期在贵州工作生活，但是否黑热病疫区并不明确；咳嗽、咯痰、胸闷气促、发热畏寒，CRP、白介素VI、降钙素原显著升高，这些症状和实验室检查均表明患者有呼吸道和全身感染，但抗感染治疗无明显疗效；体重减少、脾大、全血降低、肝功异常、球蛋白升高，这些是黑热病的表现，特别是骨髓涂片见疑似“利杜体”，可高度支持黑热病的诊断，但抗黑热病治疗无效；HIV抗体阳性，结合病情可诊断患者已是艾滋病患者。患者病情严重，治疗效果差，发生Ⅰ型呼吸衰竭、休克，经抢救无效死亡。由于住院时间仅5d，疑病原诊断尚不清楚，为了明确诊断，决定取出骨髓片回顾检查。

2.2 回顾病例骨髓涂片瑞氏染色显微镜下病原形态

图1、2为病例图，图3、4为比较图。

2.3 诊断结果

病例所见病原符合弓形虫滋养体形态，与参考图谱中弓形虫滋养体一致[5]，与比较图的利杜体形态大小形态、结构有较大差别。应识别为弓形虫滋养体，病例确诊为艾滋病合并弓形体病。

3 讨论

弓形虫生长发育需要2个宿主，中间宿主包括爬虫类、鱼类、昆虫类、鸟类、哺乳类等动物和人，终宿主是猫及猫科动物。弓形虫有5种形态，在中间宿主体内为滋养体（又称速殖子）和包囊（内含缓殖子），在终宿主体内除滋养体和包囊外，还有裂殖体、配子体和囊合子。孵囊、包囊、假包囊具有传染性。如果被人吞食，子孢子及滋养体在消化道内逸出，侵入肠黏膜下的小血管或淋巴管，扩散到全身各组织细胞，在细胞内无性生殖，形成一个有许多滋养体的集合物，无囊壁，称假包囊，囊内滋养体称为速殖子，最后被寄生的细胞破裂，滋养体再次侵入新的细胞，如此反复，导致局部组织以单核细胞为主参与的急性炎症反应，可表现为局部坏死性病灶，主要引起中枢神经损害和全身性播散性感染。但多数的是随着机体特异性免疫的形成，弓形虫速殖子在细胞内的增殖逐渐减慢而发育成包囊，病变逐渐趋于静止，但在脑和眼的弓形虫由于有血脑屏障和血眼屏障使免疫细胞及免疫活性物质不易到达，脑和眼中的弓形虫有时尚可继续分裂增殖，病变可持续存在或发展。包囊可在宿主体内长期生存，一般不引起炎症反应，但包囊内的缓殖子可引起慢性感染，缓殖子作为抗原可使宿主引起迟发性变态反应，总之，免疫功能正常的人体感染弓形虫多为隐性感染，主要表现为血清弓形虫特异性抗体增高。当机体失去免疫保护时，如艾滋病、吸食毒品、各类型肝炎、恶性肿瘤、脾脏摘除、器官移植、常服用或注射免疫抑制剂患者等自身免疫功能低下、免疫功能受损或受到抑制，缓殖子便发育成速殖子，并大量繁殖损坏宿主细胞，形成播散和急性增殖，从而引起各种病变[3-4]。弓形虫可侵犯人体内任何器官，造成各种组织广泛炎症，但好发部位为脑、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉，可伴有全身多种器官病变，常出现致死性发病，危害非常严重[6-9]。

患者具体的感染部位除了有相应的临床表现外，CT、MRI等影像学检查有一定提示作用，但诊断特异性低，不能提供病原诊断依据[10]。艾滋病患者免疫力低下，许多机会性微生物都可使其致病，常见的病原有各种细菌、真菌（白色链珠菌）、肺孢子虫、结核分枝杆菌、疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、利杜体等，有的病例是多种病原同时感染[11]。值得一提的是黑热病原虫与弓形虫感染，二者在机体免疫功能低下或缺陷时，都可由隐性感染而激活发病，临床表现复杂多变，又有许多相似之处，仅靠临床表现不易鉴别。

弓形体病误诊一般都是与临床缺乏对本病认识、忽视鉴别有关[12]。本病例误诊的原因有：该病例流行病学史调查不全面，虽在贵州长期工作，但是否黑热病流行病疫区、是否正在流行、是否有接触史并不明确，不能提供黑热病流行病学支持，也未提供其他流行病学依据；实验室血清学检测欠缺，未能否定错误的病原检测结果；形态识别错误是导致误诊的关键，主要原因是检验人员缺乏弓形虫形态识别经验，没有对照参考图谱仔细观察虫体形态，至误识为利杜体，导致艾滋病并发黑热病的错误诊断。

在艾滋病合并弓形体感染者中，近90%患者CD4阳性T淋细胞降低[13]，因而存在严重免疫缺陷，不适宜用免疫学方法检测弓形虫抗体；有条件的实验室可做弓形虫核酸检测，其特异性和敏感性都较高；如果没有核酸检测条件，又缺乏免疫检测依据，在穿刺物中查找游离的滋养体或包囊是非常重要的检测方法，对确诊弓形虫感染至关重要[14]。

综上所述，无论临床医生还是实验室人员都应加强对弓形体病的认识，尤其要加强对艾滋病并发弓形虫感染的认识，除了临床和流行病学调查，要重视病原学检测，特别是弓形虫形态识别，以帮助正确诊断与治疗。

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（收稿日期：2014-05-21）