霍永智+袁杰+李玲莉

[摘要] 目的 探讨同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果。 方法 93例2型糖尿病患者分为两组，对照组接受“医生-患者”模式的常规治疗；治疗组采用“医生-同伴帮扶组-患者”模式实施同伴支持计划治疗。于治疗前及治疗3个月后，比较两组患者的糖尿病综合控制指标达标率，并应用HOPE糖尿病知识问卷调查两组患者的糖尿病知识得分。 结果 治疗后，治疗组的SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI达标率显著高于对照组（P<0.05），糖尿病认知、饮食知识、运动知识、用药知识、自我管理得分均显著高于对照组及治疗前（P<0.01）。 结论 同伴支持计划应用于2型糖尿病患者可促进患者糖尿病综合控制指标达标，改善糖尿病患者的自我管理能力，增长其糖尿病相关知识，值得推广应用。

[关键词] 糖尿病；同伴支持计划；达标率

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04

目前，糖尿病患病率在全球呈快速增长趋势，我国成人患病率为9.7%，总患病人数为9240万人，糖尿病前期患病率为15.5%，患病人数为1.48亿人[1]，其已被确定为我国优先防治的五种重点防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病过快增加，并使每一个患者都能得到有效的治疗与管理已成为目前亟待解决的问题。

在现行传统糖尿病诊疗模式中，患者的多重医疗需求长期以来只是依靠医疗机构来解决，医生不仅承担着大量患者的日常诊疗需求，还担负着糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指导工作。在这种模式下，医疗机构难以为患者提供及时持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，导致一些患者行为放任自流或从其他途径获取援助，不利于疾病的有效控制[3]。

糖尿病是一种慢性终身疾病，如何长期有效地为糖尿病患者提供行为指导、社交和情感支持，帮助患者实行自我管理，是控制疾病的重要内容之一。同伴支持计划是WHO提出的一种教育模式，是指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。在欧洲同伴支持计划已被证实在乳腺癌、前列腺癌、产后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治疗中发挥重要作用[4]。近年来，国内外已有学者尝试将同伴支持计划应用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。

本文依托本社区医院糖尿病科长期实行糖尿病患者俱乐部会员形式进行慢性病管理的优势以及社区卫生服务相对容易选择同伴帮扶成员的特点，以糖尿病综合控制目标达标率和患者对糖尿病相关知识掌握程度为评价指标，评价以社区为基础的同伴支持计划在2型糖尿病患者中的应用效果，探讨同伴支持计划在社区2型糖尿病患者中应用的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年2～3月本社区医院糖尿病科就诊的2型糖尿病患者93例，男45例，女48例，年龄32～84岁，入选病例符合1999年WHO制订的2型糖尿病诊断标准且HbA1c>7%、病程>3个月、无严重并发症和伴发疾病，同意参加同伴支持计划治疗。将93例患者随机分为两组：治疗组46例，对照组47例，两组的年龄、性别、病程、文化程度等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组

治疗组实施同伴支持计划，该计划由三方组成，即采用“医生-同伴帮扶组-患者”模式。三方的主要工作内容和方法如下。

1.2.1.1 医生 本社区医院糖尿病科的医生团队负责同伴支持计划相关内容的规划并主导完成。主要工作内容：选择帮扶组成员；负责对帮扶组成员的培训、经常性指导；确定帮扶对象；制订控制目标及治疗方案，进行环节控制和效果评估等。对帮扶成员的培训内容如下。①饮食知识：食物种类，量，升糖指数，食物交换份及模具识别等；②运动知识：运动时间，运动量，运动方法及运动注意事项等；③糖尿病患者的自我管理内容与方法；④胰岛素注射与药品储存保管；⑤心理疏导培训；⑥常用口服降糖药；⑦便携式血糖检测仪的使用。经过培训的帮扶成员还需进行考试考核与情景模式演练，合格后颁发证书可正式开展工作。

1.2.1.2 同伴帮扶组 同伴帮扶成员的选择条件：在本院糖尿病俱乐部患者会员中选拔，条件应符合①2型糖尿病患者；②自身血糖控制良好，HbA1c≤7.0%；③有时间并愿意承担帮扶他人的工作；④有良好的与人交流和沟通的能力；⑤自身使用胰岛素注射治疗者优先入选。

同伴帮扶组在社区医院与患者之间起到纽带作用，帮助患者削弱可控危险因素，如超重、肥胖、不恰当的营养和热量摄入、缺乏身体锻炼、吸烟、饮酒等[7]。实施帮扶后的第1个月，每3～4天将组内的患者预约到糖尿病俱乐部进行饮食、运动、规范用药、血糖管理等内容的指导，并进行血糖检测向医生做情况反馈，同时予以心理支持，感情交流，鼓励患者建立正确的生活方式，每次活动时间2 h。第2个月，每周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。第3个月，每2周1次预约患者，对其指导、血糖监测和情况反馈。本试验共选出12名同伴帮扶成员，分为4组，每组3人，每组帮扶糖尿病患者10～15人，为期3个月。

1.2.1.3 患者 应同意接受帮扶组成员的健康教育和指导；掌握饮食和运动知识、自我管理内容和方法，定期进行点血糖监测并规范血糖检测操作，规范胰岛素注射操作，增加药物治疗的信心；按时记录“糖尿病自我管理日记”[8]，内容包括记录饮食数量与结构、运动种类及时间、点血糖监测结果、低血糖发作时间及漏服药、漏注射药物等情况。

1.2.2 对照组

采用传统“医生-患者”模式，进行预约式治疗。除对入组患者进行必要的生活方式指导外，以常规门诊就诊形式予以预约式治疗。

1.3 评价指标

分别于试验前、试验3个月后，测量患者身高、体重计算BMI、记录患者每日主食摄入量、运动量、监测空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），以评价患者糖尿病综合控制指标达标率，并同时进行HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷测试，评价糖尿病相关知识的掌握效果。

血糖监测的频率及方案参照《中国血糖监测临床应用指南》进行[9]。对治疗组中的患者每3～4天采集膳食、运动、点血糖、睡眠、精神状况等数据反馈给社区糖尿病医生团队。点血糖的测量也可以自我监测并汇报给帮扶成员（患者自己使用的血糖仪应经常与医院的血糖仪对比，误差在20%以内为可信，>20%必须由同伴帮扶成员代为测量）[10]。数据反馈后由医生根据情况制订出新的药物调整方案和关于饮食、运动等的指导意见，帮扶成员督促并鼓励患者执行调整后的方案。在点血糖达标后使用口服降糖药患者改为每周采集血糖1次，达标并保持平稳后改为每2周采集1次，胰岛素注射患者血糖达标并保持稳定后每周采集1次血糖直至观察结束。

两组中对于HbA1c>9%的患者，启用胰岛素治疗，方案全部采用门冬胰岛素30注射液注射，初始剂量按每公斤体重0.5 U/d起始，全天总量按1∶1分为早餐前和晚餐前各注射1次，必要时增加午餐前注射。每3～4天调整胰岛素剂量直至血糖达标[11-12]。

HbA1c检测仪器使用挪威Nycocard ReaderⅡ（免疫层析法），快速血糖检测使用日本京都GT-1640便携式血糖仪（酶电极法），血脂检测使用HITACHI 7020全自动生化分析仪原装试剂盒检验。

1.4 判断标准

糖尿病各项控制目标依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）的各项达标标准[13]。血糖：FPG为3.9～7.2 mmol/L，2 h PG≤10.0 mmol/L；HbA1c≤7.0%；血压：<130/80 mm Hg；BMI<24 kg/m2；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性>1.0 mmol/L，女性>1.3 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L；三酰甘油（TG）<1.7 mmol/L。

糖尿病相关知识测试使用HOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷，在题库中抽出糖尿病认知、饮食、运动、用药、自我管理五类问卷，每类各30题进行测试，以百分制评分计算成绩。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后糖尿病相关指标控制达标率的比较

两组治疗期间，治疗组失访2人，对照组失访5人。治疗3个月后，治疗组SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI控制达标率明显高于对照组（P<0.05），两组DBP、LDL-C控制达标率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后患者对糖尿病相关知识掌握程度的比较

治疗后，治疗组的糖尿病认知、饮食知识、运动知识、用药知识、自我管理得分均显著高于对照组及治疗前（P<0.01）（表2）。

3 讨论

2型糖尿病是一种慢性疾病，治疗策略在于使患者的综合控制目标达标，减少或延缓并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。要达到这一目的既需要医生的连续治疗与指导，又需要患者通过学习掌握必要的糖尿病相关知识，严格自我管理与自我约束，同时还需要亲人和社会予以不断的支持，否则患者很容易发生并发症，使治疗费用成倍增加，社会成本大幅上升[14]。在传统医疗模式下，医疗机构难以为患者提供持续的行为指导、健康教育、追踪治疗和慢性病管理等医疗支持，给慢性病的治疗和管理提出了新的课题，探索出一种新的、适宜的防控方法是目前亟待解决的问题。由于我国慢病防控工作起步较晚，社区医院慢病管理近几年才开始实施，尚处于摸索和不断完善的阶段，而糖尿病等慢性病因患病率高、知晓率低、控制率低，一直是长期以来存在的难题[15]，所以探索出一种适合社区医院进行慢病防控的新的有效形式尤为迫切。

WHO在2007年提出糖尿病同伴支持计划[16]，即在糖尿病患者中选择志愿者，对其他糖尿病患者实施帮助，将有相似人生经历的患者组织在一起，相互之间无等级，彼此聆听，讨论问题，给予支持，能分享许多医务人员无法提供的病患知识、经验、信息、情感及行为技能。美国著名教授Fisher指出，“即使糖尿病患者平均每人每年有多达6 h跟医生会面，但仍有8760 h靠自己，这就是同伴支持的用武之地”[17]。在同伴支持过程中，帮扶成员通过对糖尿病患者进行生活方式指导、情感支持等，可以鼓励和促进糖尿病患者加强自我管理，使这些患者做到合理膳食、运动更加规律科学、血糖监测规律定时、治疗更加积极主动，最终使糖尿病综合控制目标达标，使疾病得到良好控制，防止或延缓并发症的发生、发展[18]。

社区医院要做好糖尿病的防控工作，应以慢病管理为切入点，以举办糖尿病患者俱乐部形式为抓手，在俱乐部患者会员中培育出合格的同伴帮扶人员为补充，从而实现“社区医生-同伴帮扶组-患者”一体化的慢病防控模式。针对不同的糖尿病患者群体，要实施不同形式的帮扶。对老年糖尿病患者，由于多数文化程度低，理解能力和记忆力差，应予以秘书或保姆式的照料，帮扶活动要体现出照料、体贴、提醒与促进的特点，帮扶内容主要包括三大类。①基本活动：如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治、中医养生、卫生服务利用等；②特色主题活动：如糖尿病健身操、户外踏青、营养餐体验、健康厨艺比拼、知识抢答、食品称重体验、联谊会等；③随机活动：如同伴帮扶成员与糖尿病患者日常联络、结伴散步购物、家庭访视、趣味造访、提供社区医院健康患教、医疗惠顾信息等[19]。针对中青年糖尿病患者，由于大多数都在工作，帮扶形式要灵活多样，主要体现在信息支持，互动平台的搭建与利用，帮扶内容包括以下内容。①电话形式的同伴支持：如通过电话交流病情、饮食运动状况、督促自我管理内容的落实，提供医疗、保健、专家讲堂等信息，还可预约上门访视；②短信互动平台、信息交换平台的同伴支持：利用通讯运营商提供的短信互动平台或特定软件进行血糖数据，饮食运动等信息交流；③基于互联网云管理的同伴支持：社区医院借助互联网提供糖尿病相关知识下载，活动通知，论坛交流，预约就诊检查等向中青年糖尿病患者提供支持。在同伴的有力帮助下，通过不同形式、分门别类的帮扶，最终使患者加强自我管理、提高治疗依从性，使糖尿病患者综合控制目标达标[20]。

综上所述，目前社区医院承担着慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相结合的方式才能有效控制。本文研究结果表明同伴支持计划应用于2型糖尿病患者，对于提高患者糖尿病综合控制指标达标率和提高糖尿病相关知识的掌握程度上具有明显的作用，不失为社区医院防控糖尿病的一种策略。此外，同伴支持计划还具有成本低、方式相对灵活的特点，这不仅可以弥补医疗机构人力资源不足，还可以实现“患者-同伴帮扶组-社区医院”一体化，社区医院又能在同伴帮扶成员的支持下使慢性病管理得到加强，同伴支持计划值得社区医院推广应用。

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（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：李亚聪）

综上所述，目前社区医院承担着慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相结合的方式才能有效控制。本文研究结果表明同伴支持计划应用于2型糖尿病患者，对于提高患者糖尿病综合控制指标达标率和提高糖尿病相关知识的掌握程度上具有明显的作用，不失为社区医院防控糖尿病的一种策略。此外，同伴支持计划还具有成本低、方式相对灵活的特点，这不仅可以弥补医疗机构人力资源不足，还可以实现“患者-同伴帮扶组-社区医院”一体化，社区医院又能在同伴帮扶成员的支持下使慢性病管理得到加强，同伴支持计划值得社区医院推广应用。

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（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：李亚聪）

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（收稿日期：2014-06-27 本文编辑：李亚聪）