王蓉荻　张智航　郭旭

【摘要】 目的 回顾分析吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）后吻合口狭窄发生原因及处理方法。方法 回顾本科3年以来收治的643例PPH手术患者， 总结吻合口狭窄发生例数及病历特点， 根据狭窄程度不同给予相应治疗。结果 吻合口狭窄发生率为2.5%， 平均年龄28岁。其中轻度狭窄11例， 中度狭窄4例， 重度狭窄1例。轻中度狭窄经过保守扩肛治疗， 1周可获得良好疗效。重度狭窄患者需手术松解瘢痕并结合术后扩肛， 可达到良好治疗效果。结论 PPH术后吻合口狭窄与炎症反应、瘢痕形成、失用性萎缩、异物刺激因素有关， 术后需及时处理。

【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术；吻合口狭窄

吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）作为一种安全、彻底的治疗混合痔的手术方法， 凭借其痛苦小、住院时间短等优势， 正广泛应用于临床。近3年来， 本院也大量开展了PPH手术， 收到了良好的效果。但随着随访时间的延长及手术例数的增加， PPH术后并发症如出血、吻合口憩室、吻合口狭窄等也逐渐显露出来。随着吻合技术的逐渐完善， 吻合口出血及憩室的发生例数逐渐减少。但吻合口狭窄这一并发症仍屡有发生。其导致的术后排便困难、异物感等症状使患者遭受痛苦。本文就3年来本科收治的PPH术患者643例进行回顾性分析， 以探讨吻合口狭窄发生原因及处理办法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2011年3月～2014年3月本科收治并行PPH手术的643例混合痔、直肠黏膜脱垂及直肠前突患者， 术后2周、1个月、3个月、1年定期随访， 行肛门指诊检查， 患者有不适症状随时就诊。

1. 2 直肠狭窄程度评定标准 ①轻度狭窄：食指可通过， 患者无明显症状。②中度狭窄：食指用力才能通过， 患者大便变细， 有排便困难。③重度狭窄：小指用力才能通过或不能通过， 大便不能排出。

1. 3 处理方法 轻中度狭窄予以扩肛治疗， 每日早晚2次扩肛5 min， 着重扩张吻合口瘢痕增生明显处， 根据狭窄程度应用2指或3指扩肛法。1周后狭窄症状消失。重度狭窄采用手术方法， 完整切开瘢痕， 直达肌层， 后将创面纵行缝合。术后结合扩肛治疗2周， 随访1年， 效果良好。

2 结果

瘢痕性的吻合口狭窄多发生于术后1个月。本研究发现吻合口狭窄例数16例， 占所有患者比例2.5%。其中男7例， 女9例， 年龄24～43岁， 平均年龄28岁；轻度狭窄11例， 中度狭窄4例， 重度狭窄1例；6例患者主诉便条变细， 1例患者进行性排便困难， 12例长期排便不成形。吻合口有钛钉嵌入或脱落不完全7例， 另外有28例患者术后1个月随访， 长期于吻合口处触及线状质硬瘢痕， 无明显不适症状。

轻中度狭窄经过扩肛等保守治疗， 即可将瘢痕松解。重度狭窄需手术切除增生瘢痕， 结合术后2周扩肛方能达到良好的治疗效果。

3 讨论

PPH术又称痔上黏膜环切术， 其理论根源为肛垫下移学说， 适用于3、4度内痔， 反复脱出的2度内痔， 以及出口梗阻型便秘的直肠前突， 直肠黏膜脱垂等的治疗[1]。 因为其适应证较广、患者术后疗效佳、痛苦小， 已被临床广泛接受。但其也有不完善的方面， 吻合口狭窄这一并发症在临床并不少见， 但因初期病情隐匿， 一直未引起临床的重视。正因为这种忽略， 许多初期症状隐匿的患者， 再次复查来诊时， 已有明显的吻合口狭窄， 需要二次处理。国外对于吻合口狭窄率的报道为0.8%～3.0%[2， 3]， 本科总结的发生率为2.5%。

随访患者吻合口瘢痕形成多于术后1个月时出现， 指诊肛内， 吻合口处有明显条索状瘢痕增生， 询问病史， 患者多有排便不成形症状或合并慢性结肠炎、肠易激惹综合征等疾病。女性患者有畏惧排便、应用缓泻药物助排便现象。这都导致了吻合口的挛缩， 瘢痕组织增生， 形成狭窄。这与瘢痕增生的特点是符合的[4]。伤口在炎症和局部张力的作用下， 4～8周开始出现瘢痕增生， 一般可持续6个月， 所以术后常规复查至少应至术后1个月。

本次有7例患者吻合钉脱落不完全。局部的异物刺激， 产生异物肉芽肿， 最终行成瘢痕。患者主诉肛缘有刺痛感， 并偶有排便带血。当患者来诊时有类似症状， 需引起重视， 并及时拆除未脱落的钛钉。

在回顾中可以发现， 发生吻合口狭窄的患者年龄普遍较低， 主要集中于20～30岁， 这与青年患者细胞增生活跃， 并常合并有饮食习惯差、排便不规律等有关。所以年轻患者更需要引起重视。

由此可得出以下结论， PPH术后吻合口狭窄发生原因：炎症反应瘢痕增生、失用性萎缩、异物刺激、术后随访不及时错过扩肛时机。另外有其他文献报道吻合口止血时缝合过度亦可引起狭窄[5]。处理技巧：①加强术后护理， 定期随访， 发现吻合口有条索样瘢痕增生即开始扩肛。早期扩肛， 一般2～3次即可松解， 患者痛苦较小， 预后良好。发现有吻合钉嵌顿者， 需及时拆除， 吻合钉作为异物， 刺激局部产生肉芽组织增生， 引起瘢痕愈合。②保持排便成型， 如合并慢性结肠炎， 可口服枯草杆菌、蒙脱石散帮助排便成型。③对于瘢痕体质患者， 术后加强随访， 并严格遵循手术适应证选择手术方式， 或应用选择性痔上黏膜切除术（TST术）。严重狭窄的患者， 行瘢痕松解术后， 仍需持续扩肛至术后1个月， 否则仍有再次发生狭窄的可能。

吻合口狭窄虽然发生几率不高， 但一旦发生， 就会增加患者痛苦， 应引起足够的重视。术后规律的随访、必要的扩肛治疗、保持良好的饮食及排便习惯， 是防止严重狭窄的重要措施。相信经过系统规律的治疗， 这一并发症可以得到妥善的处理， 使PPH术式更加完善。

参考文献

[1] 孙凡东， 何永忠， 杜汉朋， 等.手术治疗混合痔PPH术后吻合口狭窄疗效分析. 山东医药， 2013， 53（38）：108.

[2] Ravo B， Amato A， Bianco V， et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy：can they be prevented. Tech Coloproctol， 2002， 6（2）：83-88.

[3] Petersen S， Hellmich G， Schumann D， et al. Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids. BMC Surg， 2004， 4（1）：6-10.

[4] 尹文洁， 梁月琴.增生性瘢痕形成过程中的多因素研究现状及展望.中华医学美学美容杂志， 2014， 1（20）：77-80.

[5] 王连生. PPH 术后吻合口狭窄的原因， 预防与处理.结直肠肛门外科， 2009， 6（15）：414-415.

[收稿日期：2014-09-22]endprint