吴海良，扈广欣，林爱清

(1山东省胸科医院，济南250013;2平阴县疾病预防控制中心)

非结核分枝杆菌(NTM)是指除结核分枝杆菌复合群(包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分支杆菌。近年来，该病的疫情呈上升趋势，逐渐为临床所重视。本研究对40株NTM进行菌种鉴定，并观察其耐药情况。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2012年1月～2014年1月山东省胸科医院住院及门诊肺结核患者痰标本，共培养出40株NTM。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定与耐药检测 菌种鉴定及药物敏感试验试剂，均由实验室按2006年中国防痨协会出版的《结核病诊断实验室检验规程》要求配制。将分离出来的NTM采用分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(DNA微阵列芯片法)鉴定至亚种。药敏试验采用以罗氏培养基为基础的绝对浓度法，检测的药物分别是异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LOFL)、卷曲霉素(CPM)、卡那霉素(KM)、阿米卡星(AMK)、对氨基水扬酸(PAS);药物浓度分为低高两个浓度，分别是1、10 μg/mL，50、250 μg/mL，5、50 μg/mL，10、100 μg/mL，25、100 μg/mL，1、10 μg/mL，10、100 μg/mL，10、100 μg/mL，10、100 μg/mL，1、10 g/mL。含药培养基上生长的菌落数≥20个，判定为耐药(包括高浓度耐药和低浓度耐药)。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料以率表示，比较用χ2检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌种分布 40株NTM中，胞内分枝杆菌20株，龟分枝杆菌9株，堪萨斯分枝杆菌4株，戈登分枝杆菌3株，偶然分枝杆菌2株，浅黄分枝杆菌、土分枝杆菌各1株。其中，同时合并结核分枝杆菌复合群感染者3例，分别为龟分支杆菌2例、土分枝杆菌1例。

2.2 耐药情况 40株NTM对抗结核药物的总体耐药率100%，其中对10种所测试药物全部耐药9株，以龟分枝杆菌为主(占77.8%)。40株NTM中，耐1药1株，耐2药1株，耐3药2株，耐4药2株，耐5药1株，耐6药5株，耐7药及以上27株;对INH+RFP耐药者32株;对INH+RFP+EMB+SM均耐药者35株，NTM不同菌种对10种抗结核药物的耐药情况，见表1。其中，NTM对EMB的敏感率为62.5%，高于其他药物(P均＜0.05)。

表1 NTM不同菌种对10种抗结核药物的耐药情况(株)

3 讨论

NTM病通常属于机会性感染，与结核分枝杆菌相比，NTM的毒力和致病性较低。我国第1～4次全国结核病流行病抽样调查显示，NTM的感染率分别是 4.3%、4.2%、4.9%、11.1%［1］，其感染率呈逐渐上升趋势，目前国内报道的NTM肺病较多，感染者大多数有慢性肺部基础性疾病或HIV/AIDS患者［2～4］;但美国研究也表明，非 HIV 感染者也具有较高的感染率［5］。研究还发现，NTM肺病患者具有独特的体型和易感的免疫表型［6］。不同地区的NTM感染种群类型存在差异，不同种群之间的耐药性也存在较大差异。因此，研究本地区NTM种群和耐药情况对于指导治疗具有现实意义。

本研究结果发现，我们分离出的40株NTM中，胞内分枝杆菌比例最高，其次为龟分枝杆菌、堪萨斯和戈登分枝杆菌。与广东地区［7］鸟—胞内分枝杆菌复合群占26.23%相比具有很大差距，龟分支杆菌比例与广东地区相持平。与上海［8］的一组NTM病资料中以龟分枝杆菌、戈登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌病常见，也存在着明显的种群差异。感染菌种的不同可能与地域环境有一定关系。脓肿分枝杆菌在本次研究中未发现，可能该类多见于伤口感染，我们筛查的病例主要为非结核分枝杆菌肺病患者有关。

NTM对一线抗结核药物大多具有高度原始耐药性，本次研究结果显示，NTM对异烟肼的耐药率为97.5%，对利福平的耐药率70.0%，对INH、RFP同时耐药率为80.0%，INH+RFP+EMB+SM一线抗结核药物耐药率为35.0%;对AMK耐药率70.0%，对OFX耐药率77.5%，对LOFX耐药率75.0%。对10种所测试药物全部耐药率为22.5%。与刘一典等［9］报道的上海NTM的耐药情况以及张娟等［10］报道的沈阳NTM耐药情况大致类似，均对常用的大多数的一线、二线抗结核药物表现出高度的耐药性。其广谱耐药的原因与NTM细胞表面的疏水性及细胞壁通透屏障有关，因此主张应用破坏细胞壁的药物如EMB与作用机制不同的其他药物联合。

本次研究也发现，NTM对EMB具有相对较高的敏感率(62.5%)，与其他药物相比具有显著性差异。既往认为耐药率较低的AMK，本次研究中发现也具有较高的耐药率(70.0%)，可能与该药在临床中广泛应用有一定关系。同时，研究中发现NTM合并结核分枝杆菌复合群所占比例为7.5%。因此，对临床中培养出结核分枝杆菌的菌株，如治疗效果不理想，在考虑耐药结核菌感染的情况下，也需要考虑是否同时合并NTM感染或先后感染可能［10］。由于NTM对常见抗结核药物具有较高的耐药率，敏感性药物相对较少，其耐药模式具有种群差异。因此，临床用药前应尽量进行菌株鉴定和药物敏感试验来指导临床用药为佳。对已经诊断为NTM的菌株，应根据菌种类型来进行更多的可能敏感性药物来进行筛查(如大环内酯类、吩嗪类的氯法齐明、新型四环素类、碳青霉烯类、头孢西丁等);同时，也迫切需要新的抗NTM药物的出现，以提高NTM病的治愈率。

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