江庆华，李华春，曾万琴，杨 芮，李 彬，张 丹

(四川省肿瘤医院，成都610041)

腔内放射治疗是宫颈癌根治性放射治疗的重要组成部分［1］。随着放疗设备发展及新技术的应用，宫颈癌腔内后装由传统A点后装逐渐发展为三维图像引导下的高剂量率腔内近距离治疗技术(image-guided brachytherapy，IGBT)［2］。IGBT 即固定体位妥当安放施源器后行定位CT/MRI，在CT/MRI图像引导下依据GEC-ESTRO规范勾画靶区，并即刻制定治疗计划，由计算机优化放射点源位置和驻留时间，为每一例患者提供个体化治疗计划。IGBT较传统A点后装优点是空间剂量分布与靶区更适形，减少正常组织照射剂量［3］。但治疗时间延长，患者需固定体位，带着施源器行定位CT/MRI，等待勾画靶区，并制定治疗计划实施放疗，加之宫颈肿瘤压迫，使宫颈管粘连、狭窄、变形，病员紧张恐惧心理等因素导致后装治疗中患者出现中重度疼痛和不适。为提高宫颈癌放疗疗效及减少放射副反应，我科近年大量开展腔内后装治疗新技术IGBT，寻找有效的镇痛方法就成为临床亟待解决的问题。故我科自2012年1月～2014年1月尝试运用“盐酸丁卡因胶浆”(西安利君精华药业有限公司生产，国药准字H61022993)进行宫颈癌三维图像引导近距离治疗前的阴道、宫颈黏膜表面麻醉，观察实验组和对照组每次治疗的疼痛分值，治疗完成后阴道损伤情况，并将两组的镇痛效果及阴道损伤进行比较。现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料

选择2012年1月～2014年1月在本科住院的IIB-IVA期授受根治性疗效的宫颈癌患者80例，入组条件:符合宫颈癌诊断标准，并有病理学诊断依据确诊，临床分期采用2009 FIGO分期标准，知情同意自愿参加本研究。其中IIB 48例(60%)，IIIA 8例(10%)，IIIB 20例(24%)，IVA 4例 (6%)。均行根治性同期放化疗。56例患者采用PF方案，DDP 100mg/m2，ivgttd1，5-Fu 500mg/m2，ivgtt d1-3，每28天为一周期;24例患者采用CPT-11+CBP 方案，CPT-11 160mg/2，ivgtt d1，CBP300mg/m2，ivgtt d1;每21天为一周期;所有患者均完成4周期化疗。放疗:Box-4野外照射46Gy/23f(8MVX-ray)后，行妇科检查并酌情抗炎消肿处理后行高剂量率近距离腔内治疗(IGBT)，5Gy/f×4f，每周2次，每次间隔3天，总生物剂量EQD2达82～84Gy。

采用随机数字表法，将研究对象随机分成实验组(盐酸丁卡因胶浆组)及对照组(空白对照，不使用任何镇痛药物)，其中实验组 40例，对照组40例，入组患者均为首次确诊并均需要行IGBT治疗，年龄22～67岁，中位年龄55岁，神志清楚，具备一定的语言表达能力，无药物过敏史，两组患者的年龄、肿瘤分期，化疗方案无统计学差异，具有可比性。见表1。

表1 两组年龄、疾病分期、化疗方案比较

1．1 方法

两组治疗前均向患者详细介绍IGBT治疗的目的方法，治疗中的配合及可能发生的不良反应，告诉患者治疗过程中勿紧张。患者排便后睡真空垫，安置导尿管;取膀胱截石位，常规消毒铺巾，安放合适的施源器(宫腔管分 15°、30°、45°;卵圆球分 2cm 和2．5cm。根据患者阴道长度、弹性及子宫深度、倾角等酌情选配);稳妥放置施源器后，在施源器周围填塞纱条，尽可能将直肠和膀胱推挤远离施源器;然后将膀胱排空后反推150ml生理盐水以控制膀胱动度;用万向固定架将施源器固定在治疗板上，再将患者体位恢复为平卧位，减少在CT、MRI扫描、治疗中的移位误差。实验组先将窥阴器外涂盐酸丁卡因胶浆后轻轻放置，充分暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，将丁卡因胶浆涂抹于宫颈扩条前端，扩条置于宫颈口使宫颈管粘膜麻醉后配合医生探测宫腔深度，宫腔施源器外涂丁卡因胶浆。对照组常规操作，不用任何局部镇痛药物，观察每次治疗疼痛反应程度及治疗完成后阴道损伤情况。

1．3 判定标准

两组患者均采用数字分级法(NRS)进行疼痛评估［4］。数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为:0为无痛，1～3为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10为重度疼痛。由患者自己选择一个最能代表其疼痛程度的数字来确定疼痛程度的分值。两组患者均分别取4次治疗疼痛评分的中位数(每次治疗评分1次)为该患者的疼痛分值。

阴道粘膜损伤评定标准按RTOG急性放射损伤分级标准为:①没有变化为0级;②出现充血现象，或者出现轻微疼痛，但不需要服用止痛药物为Ⅰ级;③发生片状粘膜炎、炎性血清血液分泌物现象，或者出现中度疼痛，需要服用止痛药物为Ⅱ级;④发生融合的纤维性粘膜炎现象或者重度疼痛，需要注射麻醉药物为Ⅲ级;⑤出现溃疡以及坏死等现象为Ⅳ级［4］。

1．4 统计学分析

统计分析采用统计学软件SPSS16．0进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0．05为有统计学差异。

2 结果

2．1 两组患者治疗的疼痛反应情况比较

实验组患者无痛11例(27．5%)，发生疼痛29例(72．5%)，其中轻度疼痛 16 例(40．0%)，中度疼痛9 例(22．5%)，重度疼痛 4 例(10．0%);对照组患者无痛 3例(7．5%)，发生疼痛 37例(92．5%)，其中轻度疼痛 8例(20．0%)，中度疼痛 20例(50．0%)，重度疼痛9 例(22．5%)。实验组和对照组疼痛总发生率分别为72．5%、92．5%，实验组的疼痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0．037)。另外，实验组的疼痛病例以轻度为主，轻度疼痛发生率高于对照组(P=0．043)，而中度疼痛的发生率低于对照组(P=0．011)，重度疼痛率的发生率也低于对照组，但尚未显示有统计学意义(P=0．130)。(详见表2)

表2 IGBT治疗后两组患者疼痛发生率的比较

2．2 两组患者治疗的阴道损伤情况比较

实验组未发生阴道损伤27例(67．5%)，发生阴道损伤 13例(32．5%)，其中Ⅰ级损伤 6例(15．0%)，Ⅱ级损伤 4 例(10．0%)，Ⅲ级损伤 3 例(7．5%)，Ⅳ级损伤0例;对照组未发生阴道损伤13(32．5%)，发生阴道损伤 27 例(67．5%)，发其中Ⅰ级损伤4 例(10．0%)，Ⅱ级损伤14 例(35．0%)，Ⅲ级损伤8例(20．0%)，Ⅳ级损伤 1 例(2．5%)。实验组和对照组阴道损伤总发生率分别为32．5%、67．5%，实验组的阴道损伤发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0．003)。此外，实验组的Ⅱ级～Ⅳ级阴道损伤的发生率均低于对照组。(详见表3)

表3 IGBT治疗后两组患者阴道损伤发生率的比较

3 讨论

宫颈癌后装治疗的照射部位主要针对宫颈、宫体、阴道及宫旁组织，放射性阴道损伤为其主要并发症［5］。IGBT较传统A点后装相比，患者在治疗床需固定体位，经阴道内放置施源器，加之施源器周围填塞纱条，膀胱排空后反推150ml生理盐水被动充盈，下腹、盆腔被体膜包裹，用万向固定架将施源器固定在治疗板上，过床行CT/MRI扫描，等待放疗靶区勾画，及放疗计划执行，时间大约需50～80分钟。该过程患者感觉紧张、腰骶部重度麻木胀痛不适，而随意变动体位会对子宫动态产生影响，导致放疗靶区定位精准性差。国内传统A点后装治疗大多是在无止痛条件下进行的，新近开展IGBT治疗也在无麻醉止痛情况下进行，但IGBT治疗导致患者腰骶部胀痛不适更严重更持久，对患者生理、心理造成很大影响，严重影响患者的生活质量，甚至可能因此而放弃治疗。许东霞等报道，利多卡因胶浆配伍米索前列醇用于人工流产中能缓解吸宫时的疼痛［6］。林高娟等报道其用于宫颈癌腔内后装治疗时可减轻患者疼痛［4，7］。本研究发现在宫腔探测时使用丁卡因胶浆行宫颈粘膜麻醉5～10min的确能降低治疗患者的疼痛反应，实验组疼痛发生率及疼痛程度明显低于对照组，轻、中度疼痛例数明显减少，未见剧烈疼痛者。

丁卡因是一种表面麻醉剂，作用于外周神经，能稳定神经组织细胞膜，减少钠离子内流，使正常极化与去极化交替受阻，神经冲动传递无法进行，起到止痛作用;丁卡因还能降低迷走神经兴奋性，可使宫口松弛，降低宫颈受牵拉［7］。本研究发现在宫腔探测时使用丁卡因胶浆行阴道粘膜及宫颈粘膜麻醉的确能降低患者的疼痛反应。实验组和对照组疼痛总发生率分别为72．5%、92．5%，实验组的疼痛发生率明显低于对照组。中度和重度疼痛例数明显减少，其中重度疼痛发生率两组间(10%vs 27．5%)无统计学差异，可能与观察到的发生重度疼痛例数较少有关，需扩大样本进一步证实。研究结论与国内相关研究结论一致［7］。

丁卡因胶浆中的纤维素是一种骨性材料，能增加溶液的粘度起润滑作用，减少了窥阴器、宫颈扩条、施源器放置中的阻力，可避免阴道机械损伤发生，同时避免放射性阴道损伤加重，提高宫腔探测的成功率。本研究实验组和对照组阴道损伤总发生率分别为32．5%、67．5%，实验组的阴道损伤发生率明显低于对照组。

目前，盐酸丁卡因胶浆因其所具有的局部麻醉、镇痛、润滑作用已被广泛应用于泌尿外科、妇产科、纤维内窥镜等检查，临床上应用安全可靠［7］。本研究发现，在宫颈癌IGBT治疗时使用盐酸丁卡因胶浆行阴道及宫颈黏膜的表面麻醉，能明显缓解该治疗中的疼痛，降低阴道损伤发生率及损伤级别，可在临床推广应用。

［1］ 殷蔚伯，谷铣之．肿瘤放射治疗学［M］第1版．北京:中国协和医科大学出版社，2002:2．

［2］ 朱广迎．肿瘤放射治疗决策［M］第3版．上海:科学技术出版社，2010:476-477．

［3］ 张惠兰，陈荣秀．肿瘤护理学［M］．天津:天津科学技术出版社，2002:262．

［4］ 林高娟，吴冬梅，赵慧玲．米索前列醇联合盐酸丁卡因胶浆用于绝经期宫颈癌腔内后装治疗的效果［J］．实用医学杂志，2013，29(3):471-473．

［5］ 钟玉婵，吉燕翔．防治宫颈癌后装治疗放射性阴道损伤的护理研究［J］．医学信息，2012，25(6):178-179．

［6］ 许东霞．利多卡因胶浆配伍米索前列醇用于人工流产的临床观察［J］，中国妇幼保健，2007，22(21):2972-2973．

［7］ 林高娟，吴冬梅，赵慧玲．米索前列醇联合盐酸丁卡因胶浆在宫颈癌腔内后装治疗中的应用观察［J］．重庆医学，2013，42(23):2785-2786．