李书文

(山东省莘县人民医院，山东莘县252400)

尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，包括先天性畸形或发育异常，如尿道外口狭窄、尿道瓣膜及精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄等;后天性的尿道狭窄根据病因可分为外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄。尿道狭窄是泌尿外科疾病中较为复杂的疾病之一，其治疗方法有手术方法和非手术方法两种。随着医学科学技术的发展，输尿管镜联合钬激光治疗尿道狭窄得到了广泛的应用，本研究旨在探讨输尿管镜直视下钬激光治疗尿道狭窄的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选取我院2008年1月—2012年12月收治的男性尿道狭窄患者56例，年龄18～83(48．1±4．7)岁;病程2～10(5．1±2．2)a;其中20例因骑跨伤引起，12例由尿路感染引起，3例为耻骨上经膀胱前列腺摘除术后继发后尿道狭窄，2例为膀胱结石行大力碎石钳机械碎石导致前尿道损伤引起，5例行经尿道前列腺电切术后继发后尿道狭窄所致，8例由尿道结石引起，6例由膀胱灌药不当引起。为了了解患者的尿道狭窄部位以及长度，于手术前对所有患者进行尿流率检查和尿道造影，可知狭窄位于前尿道32例、位于后尿道24例;狭窄段长度≤2 cm者52例，＞2 cm者4例。根据治疗方法不同将患者分为治疗组和对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 采用输尿管镜联合钬激光方法，为采用德国生产的Wolf F8/9．8硬性输尿管镜。美国Coherent公司生产的550μm直射式钬激光光纤。患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，灌注液使用0．9%氯化钠溶液，医师在直视下将输尿管镜经尿道插入，直至狭窄段的远端，调整视野，仔细观察尿道情况，了解狭窄部位以及狭窄程度，认真分辨出真性尿道和假性尿道，之后经过输尿管镜的工作通道插入输尿管导管或斑马导丝通过狭窄部位直至进入膀胱，如果狭窄严重不能插入引导物者，则可以经过膀胱造瘘管将亚甲蓝溶液注入，输尿管镜下将引导物于蓝染处置入;如果无法发现患者的狭窄孔道，助手需要将金属探子经膀胱造瘘口插入，将其在狭窄部位的近端摆动，术者则在狭窄部位远端于直视下用钬激光将摆动处的组织切开，然后将引导物经过狭窄段置入膀胱。随之经输尿管镜工作通道将钬激光传导光纤置入(将能量调整为1．5 ～2．0 J，频率调整为 15．0 ～20．0 Hz，功率调整为 22．5 ～40.0 W)，如果狭窄部位位于尿道前部，则依输尿管导管或者是斑马导丝方向行尿道狭窄处5，7点方向多处切割，如果狭窄部位位于尿道后部则行3，9，12点方向多处切割，切割深度应该达到瘢痕下方的正常组织处，采用先少后多，且逐渐扩大的原则，将不规则的瘢痕组织彻底切除之后，则切割狭窄段直至其变圆滑，当输尿管镜经狭窄段进入到膀胱后，对于合并结石的患者可以行钬激光碎石，于结石被击碎后则采用Ellik冲洗器将碎石冲出。检查没有明显出血现象之后退出输尿管镜，采用手压膀胱法检查患者的排尿情况，并检查其是否有尿失禁现象。手术结束之后需要留置F18～22导尿管4～6周，并使用抗生素，在保留2～6周之后将尿管拔除，在拔除尿管的1周内需要进行一次尿道扩张，之后则根据患者的排尿情况定期进行扩张。

1.2.2 对照组 采用传统的输尿管镜筋膜扩张方法，患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，医师同样在输尿管镜下观察尿道，经过输尿管镜的工作通道将斑马导丝置入膀胱，然后将输尿管镜退出，在斑马导丝引导下，将F6号筋膜扩张器进入到膀胱，将斑马导丝退出，换上超硬导丝，将筋膜扩张器沿着斑马导丝向着尿道狭窄部位前行旋转、挤压式扩张，进行尿道扩张逐号增加直到适当的筋膜扩张器。当扩张到F12号后，需要重新置入输尿管镜来观察狭窄部位的长度以及是否存在多段狭窄情况等直至F20～24号。对于合并结石患者，可行激光碎石术。尿道扩张结束之后，需要留置F16～22尿管2～6周。术后使用抗生素。在拔除尿管之后视情况定期到医院进行扩张。

1.3 检测指标 ①手术指标:观察记录2组患者手术时间、术中出血量、尿管留置时间、住院时间、尿道扩张次数及术后最大尿流率。②术后并发症:随访1 a以上，观察记录2组患者术后膀胱痉挛发生例数、复发及再手术例数。③手术效果评价［1－2］。手术成功:在膀胱充盈之后压迫膀胱，患者排尿通畅，并且22F可以顺利通过尿道，没有阻力，留置F14～F18气囊导尿管。复发:术后1 a内再次出现排尿障碍，尿道镜观察发现尿道再次狭窄。术后膀胱痉挛:术后近期患者有明显膀胱满胀感、紧迫排尿感、膀胱痉挛性疼痛等，膀胱冲洗不通畅，冲洗液血色加深，冲洗液反流及导尿管周围有尿溢出等，症状呈阵发性反复发作，发作持续数分钟到数小时，程度轻重不一。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17．0统计软件对数据进行处理，计量数据采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 2组手术均为一次性完成且均成功。拔除导尿管后，患者均能自行排尿，但存有轻度的排尿不适，3 d左右均自行缓解。2组尿管留置时间、住院时间及术后最大尿流率比较均无显著性差异(P均＞0．05)，但手术时间、术中出血量及尿道扩张次数比较均有显著性差异(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组患者各项手术指标比较(±s)

表2 2组患者各项手术指标比较(±s)

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 尿管留置时间/d 住院时间/d 尿道扩张次数/次 术后最大尿流率/(mL/s)治疗组 28 46．8 ±10．2 16．2 ±2．7 21．2 ±2．5 18．3 ±1．7 9．6 ±1．2 17．6 ±3．6对照组 28 67．3 ±15．4 28．5 ±4．9 23．1 ±3．1 19．6 ±2．1 17．2 ±2．4 16．8 ±4．2 t－4．235 －3．557 －1．227 －1．426 －3．562 1．024 P 0．017 0．023 0．058 0．061 0．021 0．085

2.2 术后并发症情况比较 治疗组膀胱痉挛发生率、复发率及再手术率均明显低于对照组(P均＜0．05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症情况比较 例(%)

3 讨 论

尿道狭窄的病理改变取决于病因及病程长短差异，主要表现为尿道管腔的瘢痕性狭窄。轻者仅呈膜状粘连，重者管腔可完全闭塞。瘢痕组织累及深度亦不一致，有的仅限于黏膜层，有的侵及黏膜下、海绵体、尿道全层，甚至尿道周围组织。创伤性尿道狭窄与炎症性相比较，其狭窄形成较快，范围常较局限，但瘢痕多而结实，缺乏弹性，因而单纯尿道扩张术不易治愈［3］。狭窄长度也各不相同，短者呈薄片状、环状，长者可累及整个全长尿道。多数为一处狭窄，亦可呈阶段性多发性狭窄［4］。狭窄形成后，近端尿道扩张，扩张的尿道内出现残尿，因引流不畅，加之尿道黏膜血运差易于发生感染，伴有尿痛，尿道黏膜水肿，加重了管腔狭窄，高压排尿时尿道黏膜破损，可致尿外渗，进而发生尿道周围炎，甚至尿道周围脓肿，脓肿破溃形成尿瘘［5］。尿道周围感染及尿外渗必然使狭窄进一步加剧。尿道狭窄可诱发继发性尿道憩室、尿道结石、前列腺炎、前列腺脓肿、附睾炎、附睾睾丸炎等。长期尿道梗阻还可导致上尿路积水，最终出现慢性肾衰竭［6］。

临床认为，解除尿道梗阻以及恢复其连续性关键在于选择正确处理瘢痕的方法。由于尿道狭窄病理复杂多变，目前尚无单一治疗方法，而应根据患者具体病情选择合理有效的治疗方案。有学者认为，治疗尿道狭窄时选择哪种手术方式，主要应根据患者尿道狭窄段的长度、狭窄部位以及患者整体身体状况以及医疗设备等因素进行选择［7］。目前比较常见的治疗尿道狭窄的方法包括:①尿道扩张术;②尿道外口切开术;③腔内手术;④尿道对端吻合术。由于开放手术造成的创伤较大，术后疗效差而且并发症也多，患者恢复较慢，目前已逐渐被其他术式所代替。随着医疗技术及微创理念的发展，腔内手术在临床各科领域得到广泛发展，现已成为泌尿外科治疗尿道狭窄类疾病的主要治疗方式之一。腔内手术具有很多其他治疗方法不可比拟的优点，如安全、方便、损伤小以及并发症少等［8］。

钬激光作为一种全新的用于外科手术的激光，可以被非组织选择性吸收，其具有3种功能:切割、凝固止血以及碎石。因为钬激光可以经光纤传输，可以用于各种内镜手术中。钬激光的切割度非常精确，其气化深度仅为0．4 mm，因其热损伤而造成的凝固层(厚0．5～1．0 mm)不仅具有良好的止血功能，而且还降低了焦痂的厚度，避免了术后尿道瘢痕的形成［9］。临床实践证实，采用钬激光手术治疗后对尿道组织造成的损伤轻微，术后炎症少、感染率低、恢复快，具有安全有效的特性［10］。由于输尿管镜比其他腔内镜器械都细，所以其更容易进入尿道狭窄部位的远端。在尿道镜和电切镜等设备不能进入的尿道狭窄部位或者是患者的狭窄段较长等情况下，使用输尿管镜联合钬激光治疗尿道狭窄有着明显优势［11］。

本研究结果显示治疗组不论从手术时间、术中出血量、尿道扩张次数，还是术后膀胱痉挛发生率、复发率及再手术率等方面比较，均优于对照组。尽管2组手术均为一次性成功，且术后恢复良好，但治疗组具有的微创、简便、安全、治疗彻底等优势是对照组方法不可比拟的。钬激光操作较传统筋膜扩张法更加便捷，减少了尿道扩张次数，从而缩短了手术时间;由于钬激光在切割过程中同时具有凝固止血作用，故而减轻了术中出血，且避免了反复扩张尿道引起的损伤性出血;缩短手术时间、减轻术中损伤均有利于术后尿道壁自身弹性的恢复，降低了膀胱痉挛发生率;钬激光具有穿透力浅、损伤渐进性，更利于术后创口的愈合，故降低了术后并发症发生率;尿道狭窄具有较高的复发性，采用腔内钬激光治疗科减少创口引流、感染，减轻了尿道周围纤维化，有利于降低术后短期内复发率和再手术率［12］。

在使用输尿管镜直视下钬激光治疗尿道狭窄时，需要注意以下几点:①在手术前需常规行尿道造影，明确疾病情况，并且需要详细了解患者病史，以及既往手术史，术前和术后一定要加强抗炎治疗。②一定要在直视下进行输尿管镜操作，动作要轻柔，手术过程中必须有导丝或者是导管的引导，防止造成假道。③对于前尿道狭窄的患者，不宜对其12点处的瘢痕切除过深，以减少术后复发和再手术的危险［13］。综上所述，输尿管镜直视下钬激光治疗尿道狭窄具有创伤小、术后恢复快、并发症少、再次发病率低等优点，是当前临床治疗尿道狭窄的首选方法之一。

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