朱一平，马 强，刘玉龙

(陕西省延长县医院，陕西延长717100)

肱骨远端粉碎骨折是一种粉碎性关节内骨折，由于关节面伤损程度较大、移位明显，临床处理难度大。传统采用有限内固定或者手术进行治疗，但是因为治疗后关节面平整性恢复度不佳，并需要较长时间的肘关节外固定，降低了患者的肘关节功能［1］。本研究选择了93例肱骨远端粉碎骨折患者，分析解剖钢板与锁定钢板内固定治疗肱骨远端粉碎骨折的临床疗效。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2010年3月—2012年6月收治的93例肱骨远端粉碎骨折患者，均经过影像学检查临床确诊。依照随机数字表法将所有患者随机分为2组:观察组46例，男31例，女15例;年龄17～74(44．2±5．4)岁;受伤到手术时间为1．5 ～12(6．2 ±1．4)h;车祸伤21例，摔伤18例，其他伤7例;27例为右侧肱骨远端骨折，19例为左侧肱骨远端骨折;37例为闭合骨折，9例开放骨折;合并尺神经损伤2例，伴有前臂双骨折3例;AO/ASIF分型［2］:C1型15例，C2型17例，C3型14例。对照组47例，男30例，女17例;年龄16～73(45．1 ±4．8)岁;受伤到手术时间为 1．5 ～12．5(6．8 ±1.2)h;车祸伤23例，摔伤19例，其他伤5例;27例为右侧肱骨远端骨折，20例为左侧肱骨远端骨折;36例为闭合骨折，11例开放骨折;合并尺神经损伤3例，伴有前臂双骨折3例;AO/ASIF分型:C1型16例，C2型18例，C3型13例。2组患者一般资料比较无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者取平卧位，全麻，患肢上止血带，置于胸前，术野常规消毒、铺巾。于肘后做10～15 cm纵向弧切口，常规切开皮下组织，剥离骨膜，显露尺骨鹰嘴，牵开并游离保护尺神经，于尺骨鹰嘴尖2 cm做V型截骨，向近端翻起带肤三头肌腱骨块，显露肱骨裸间和远端关节面。完成碎骨片和血肿清除之后需要恢复关节面平整度，参照尺骨滑车切迹桡骨小头重建肱骨远端关节面，复位关节面部骨折和干骺端部，最后以克氏针给予临时固定。

1.2.1 观察组 行解剖钢板内固定术，在肱骨的内侧和外侧柱后侧常规放置2块解剖钢板，以2枚螺丝钉固定骨折远端，要求最远端螺丝钉平行于肱骨干、最近端螺丝钉垂直于肱骨干，形成稳定的内锁结构。在行解剖钢板内固定术需要注意钢板尽量贴合骨骼。

1.2.2 对照组 行锁定钢板内固定术，丢弃肱骨踝间粉碎程度严重的骨块，骨缺损较大处以自体骨行植骨融合术，肱骨踝间内外侧植入不少于2枚锁定螺钉以固定四面皮质，对于肱骨踝间骨质缺损，为确保不丢失滑车宽度，不建议加压固定。常规前置尺神经。逐层缝合切口，放置负压引流，于术后1～2 d根据实际情况拔除引流管。以可拆卸式支具固定患肢肘关节。术后第2天，开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼，于术后第5—14天进行以主动活动为主的功能锻炼;依照患者骨折愈合情况于术后第6周开始进行适当的抗阻锻炼。

1.3 观察内容 患者均获得随访，随访时间(1．5±0．2)a，观察末次随访时的临床效果以及并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准 参照肘关节Cassebaum评分系统［3］制定疗效判定标准。优:伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状;良:伸肘 30°，屈肘 120°，肘关节无或有出现症状;可:伸肘40°，屈肘90 ～120°，肘关节有症状;差:伸肘 40°，屈肘 ＜90°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。优良率=(优+良+可)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 15．0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，率的比较采用χ2检验，组间比较行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 2组优良率比较无显著性差异，见表1。

表1 2组治疗效果比较 例(%)

2.2 并发症情况 2组术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，见表2。

表2 2组术后并发症情况比较 例(%)

3 讨 论

巨大外力或者暴力传递冲击肘关节是导致肱骨远端骨折的常见原因，通常骨折端呈现为长螺旋等不稳定骨折。肱骨远端附着有大量软组织，且周围存在韧带，解剖结构较为复杂，患者在骨折之后通常会伴有肘关节的脱位、变形、扭曲、畸形等［4］，对肘关节的正常活动功能造成严重影响。手法复位等方法治疗肱骨远端骨折往往达不到理想的骨折愈合效果，主要是因为肱骨远端骨折通常伴有肌肉等软组织嵌入骨折断端，一旦治疗方法不恰当，非常容易导致畸形愈合。手术治疗除了能够及时对位、复位骨折端并进行有效固定之外，还能够重建关节面，允许早期进行肘关节功能锻炼，利于骨折愈合及减少并发症的发生。而肱骨远端粉碎骨折则具有骨块移位不规则、软组织损伤严重、治疗空间狭小等特征［5］，其临床治疗难度较大。

一般认为，伤后48 h内是手术治疗肱骨远端粉碎骨折的最佳时期［6］。如果超过伤后48 h，则肘关节骨折部位便会出现显著的软组织水肿，并在伤后的第3—5天水肿达到最高值。若在此时进行手术，骨折周围软组织的损伤必然加大、出血感染机会也会相应提高、手术操作难度更是会增加不少，不利于改善预后。如果超过伤后7 d再进行相应治疗，由于软组织开始机化，手术操作的难度会更加，手术效果会受到严重影响。有报道肱骨远端粉碎骨折的伤后48 h手术优良率为96．6%，而超过伤后 48 h 手术优良率为 75．0%［7］。

解剖复位是治疗肱骨远端粉碎骨折的关键之一，而肱骨滑车和肱骨小头是影响肘关节功能的重要因素，因为两者为肘关节提供约1/2的稳定性［8］。所以，在解剖复位时，需要优先复位肱骨滑车和肱骨小头，在此基础上尽量复位其他小骨片。良好的解剖复位利于关节面的重建，能够最大限度恢复肘关节的正常活动功能，降低创伤性关节炎等并发症的发生风险。肱骨远端的生理解剖结构比较特殊，既扁又宽，并向前卷曲，与肱骨干长轴呈30～50°的夹角，前后菲薄，内外髁肥厚，且肱骨体轴与肱骨滑车下面的切线存在大约80°的夹角［9］。这些特殊的生理解剖结构使得克氏针或克氏针张力带内固定很难获得稳定、可靠的固定效果，一般以其作为术中临时固定。

解剖钢板带有一定的弧度，专业医生的操作可以更好地符合骼解剖角度和帖服与骨面，为骨折处的骨骼提供稳定、牢靠的支撑力。解剖钢板具有如下优点:①依照骨骼的特殊形态制作而成，无需在手术过程中进行重新塑形，利于手术时间的缩短;②能够依照骨折的情况调节对断端加压;③多平面、多定点的立体固定形式能够获得更加可靠、更加稳定的固定效果;④手术采用弧形切口，解剖钢板厚度薄且强度大，能够有效降低闭合切口时张大过大而出现的皮肤坏死的风险;⑤内固定效果稳定、可靠，允许患者于术后早期进行不负重肘关节功能锻炼，能够有效避免肘关节僵直的发生风险，利于关节面修复和肿胀消退，降低创伤性关节炎等并发症的发生率［10］。但是，解剖钢板也存在着一定的缺点:①较长的解剖钢板不利于骨折对位对线，放置钢板之后需要多次检验骨骼生理轴线;②螺钉和钢板之间没有固定，所以晚期发生骨折复位丢失的风险较高［11］。

锁定钢板系统通过一系列机制将螺钉设计成与钢板相锁定，避免螺钉的滑动，从而形成一种固定角度的单横梁构造。锁定钢板有效解决了解剖钢板的不足。在生物力学上，锁定钢板系统设计成能将负荷下内固定的剪切力转换为螺钉与骨之间的压力，这种力学转换有利于骨折的固定，因为皮质骨对抗压缩负荷强于剪切负荷;而且，锁定螺钉的角度稳定性能将所承受应力更有效地分散于各个组件，避免了单个骨－螺钉界面的应力集中，这些方面使得锁定钢板系统的总体固定力度等于所有单个骨螺钉接触面固定力度的总和［12］。锁定钢板系统充当了一种内置的外固定架角色，但由于钢板与骨豁和骨折端的近距离接触提高了固定的强度，使得锁定螺钉的长度显著短于通常的外固定针，它所达到的总体稳定性取决于施加的负荷总量和钢板自身的力学特征，而其弹性活动范围取决于钢板长度、钢板横断面积以及置入螺钉的密度和直径［13］。锁定钢板具有独特的优势，主要表现为:①为骨骼提供更可靠的固定效果，避免了后期复位丢失的风险;②钢板形态近似于骨骼形态，减少了钢板本身对周围软组织的激惹;③手术创伤小，既缩短了手术时间，又保护了局部组织血供。但是，锁定钢板同样也存在一些不可避免的不足:①钢板近端为逆行插入，易发与骨干不平行，导致内固定失败，所以钢板插入后，应在其最近端一孔处先切口约1．0 cm，确定钢板放置位置理想，使钢板长轴与胚骨长轴平行，以克氏针临时固定;②由于对干飯端近侧骨干部位的骨折是闭合复位，如术中观察不细，易发旋转畸形;③骨质疏松症患者、骨折线向干飯端延伸较远的粉碎骨折、关节面粉碎严重是锁定钢板的应用指征，而对于简单骨折，单纯使用桥接技术而骨折端未获得加压时，可导致延迟愈合或不愈合，甚至内固定、动、断裂;④螺钉植入前对骨折线没有加压作用，可能增加关节面骨折的不愈合率。

本研究认为2种钢板均是治疗肱骨远端粉碎骨折的有效方法;解剖钢板的骨骼支撑性和稳定性良好，利于患者早期功能锻炼;锁定钢板内固定更加适合于严重粉碎骨折、髁间骨质缺损以及患有骨质疏松症者;依照患者实际情况选择适合术式非常关键。

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