陈余兴

(海南省儋州市第一人民医院，海南儋州571700)

跟骨骨折的主要治疗方法是手术治疗，手术治疗不可避免带来切口的保护问题，术后发生切口坏死或感染是常见的并发症之一，不但影响了患者的预后，也增加了患者及家庭的治疗费用及时间。本研究探讨了跟骨骨折术后切口皮缘坏死及感染的状况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月—2013年10月本院收治跟骨骨折术患者196例，男116例，女80例;年龄19～51(37.19±9.02)岁;均为闭合骨折，其中交通意外88例，跌落伤43例，其余65例。患者均对研究知情且同意，符合研究要求。

1.2 方法 患者均行病原菌检测及药物敏感试验。菌种鉴定采用的法国生物梅里埃公司的VITEK－60全自动细菌分析仪，培养基在35℃下孵育18～24 h;药物敏感试验采用方法是K－B纸片扩散法，具体操作及判断方法参照NCCLS的2004版本［1］。对于产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的检测需要采用双纸片协同试验的方法。试验中的纸片及培养基采用英国Oxoid的产品。

1.3 观察指标 观察并记录患者切口皮缘坏死、感染发生率、感染病原菌分布及耐药率、住院时间。

2 结 果

2.1 患者切口皮缘坏死、感染发生率及住院时间 196例患者中12例(6．12%)发生切口皮缘坏死，70例(35．71%)发生感染，住院时间(16．21 ±5．81)d。

2.2 感染病原菌分布 70例感染患者共检出88株病原菌。其中革兰阴性菌检出52株占59．09%，主要为铜绿假单胞菌;革兰阳性菌检出36株占40．91%，主要为金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 感染病原菌分布及构成比

2.3 感染病原菌耐药率

2.3.1 革兰阴性杆菌 喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代头孢菌素等抗菌物耐药率较高，耐药率较低的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/唑巴坦，见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况 株(%)

2.3.2 革兰阳性球菌 克林霉素、左氧氟沙星、红霉素、青霉素有较高的耐药性，见表3。

表3 主要革兰阳性杆菌对抗菌药物的耐药情况 株(%)

3 讨 论

跟骨骨折的主要原因是关节内骨折，手术复位是主要的治疗方法，术后患者恢复也较好，但是手术治疗需要对患者足跟外侧皮肤进行切口，因此容易出现术后切口裂开甚至坏死，部分患者出现感染，感染出现的原因就是切口出现暴露或者坏死，容易受到病原菌侵袭，而患者出现切口坏死原因较多，不但和患者本身软组织血运等有关，和术前处理、手术时机、术后处理等有关系。

3.1 足跟部软组织坏死原因 人体足跟部外侧软组织的特点是薄，且具有较差的移动性以及伸缩性，在这一块区域的血管分布较为杂乱。由于足跟部运动十分频繁，虽然没有剧烈移动的发生，但是跟部皮肤不断地受到跟骨外侧壁移位压迫，将会导致皮肤软组织出现挛缩的现象，时间久后发生皮肤局部组织的肿胀，升高了足跟部的张力，不但阻碍了该区域的血运，也提升了手术部切口发生开裂、坏死的发生率。

3.2 术前处理及手术时机 保持手术环境的空气清洁度以及患者伤口处的清洁度［2－3］，医务人员进行手术时应该做好消毒工作，并严格控制手术室中医务人员的数量，严格控制可能影响手术环境安全性的因素。对患肢根据实际需要进行清洗，动作轻柔，避免患者抓挠破坏伤口。患者肿胀消失后对足跟部进行软毛刷清洗处理。患者减少坐立位，加强对患者肿胀及疼痛的护理，监督患者避免自行进行中草药外敷等行为，对手术前患者实施冰袋外敷处理，避免对水泡部位的刺激。部分患者根据医嘱实施镇痛剂以及消肿处理，监督患者避免自行实施错误的按摩［4－5］。手术时机一般选在受伤后5～14 d为宜，待患者出现皮肤皱褶以及肿胀消退后实施手术。

3.3 术后处理 跟骨患者要保持中立位或者轻度内旋，部分患者可在患肢处使用软枕垫高，保持足跟部悬空，避免由于挤压造成切口压迫，促进血液循环，降低感染的发生［6－7］。手术之后需要认真观察患者的伤口状况，发现有流脓等可能是因感染导致的异常状况时，需要及时行进一步的检查诊断，并对出现感染状况的患者进行药物治疗，根据患者的具体状况对较易感染者进行重点观察，保持切口敷料的干燥，及时换药。需要时使用红外线照射切口治疗，20 min/次，2次/d。患者手术后3 d应该及时拆除弹力绷带，有效取出引流胶片。患者在手术之后身体会比较虚弱，机体的免疫力较差，因此需要注意营养的补充，指导患者避免进食禁忌食物等。根据病原菌培养及药敏结果选择针对性的抗感染治疗。

本研究结果显示，跟骨骨折手术后患者可能出现切口皮缘坏死、感染，感染病原菌以革兰阴性菌及阳性菌均较多，而改善跟骨骨折术的手术处理技巧以及选取合适的手术时机可以降低皮缘坏死及感染发生率。

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