白金娥

(中牟县人民医院，河南 中牟451450)

近年来剖宫产率在全国范围内有所上升，已成为产科学界的突出问题，引起国内外的广泛关注。随着剖宫产率的提高，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科医生面临的问题。为提高剖宫产后再次妊娠的阴道分娩率，降低剖宫产率，笔者对中牟县人民医院2006年1月～2011年12月期间收治的剖宫产后再次妊娠的产妇594 例的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析比较如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 594 例产妇中直接行剖宫200 例，经阴道试产394 例，其中经阴道分娩306 例。594例产妇年龄20～45 岁，孕周34～43 周。前次剖宫产为横切口的578 例，3 例为T 切口，切口情况不清的13 例。距上次剖宫产时间最短的13个月，最长的14 a。

1.2 方法 把经阴道试产的394 例设为试产组，直接行剖宫产的200 例设为剖宫产组，统计2组的分娩结局及产后出血发生率、新生儿窒息率、切口感染率、子宫破裂数，进行分析对比。

1.3 经阴道试产的条件 ①曾有一次子宫下段横切口剖宫产，且无切口延长及感染史。②无明显头盆不称。③首次剖宫产的指征是臀位、胎儿宫内窘迫、胎盘因素、社会因素，产程异常，且此次妊娠不存在该指征。④单胎头位。⑤此次妊娠无其他剖宫产手术指征。⑥患者知情且愿意经阴道试产。阴道分娩的全部行会阴切开，有胎头吸引及低位产钳助产，中途转为剖宫产的为试产失败。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，计量及计数资料分别采用t 检验和χ2检验，P 值＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经阴道试产394 例产妇中，成功分娩的306 例，成功率77.67%，试产失败的88 例，其中胎儿宫内窘迫13 例，先兆子宫破裂16 例，子宫破裂1 例，滞产13 例。前次剖宫产指证与阴道试产的成功率有关，见表1。试产组产后出血发生率及切口感染率低于直接剖宫产组，差异有统计学意义(P ＜0.05);新生儿窒息率2组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)见表2。试产组子宫破裂1 例，首次手术距本次试产时间2 a 以下的204 例，试产成功的142 例，占69.6%，2 a 以上的190 例，试产成功163 例，占85.78%。

表1 前次手术指证与阴道分娩的关系

3 护理体会

试产过程中由一位责任心强，工作经验丰富的护士对产妇实行一对一分娩全过程的观察和护理。采用全程胎心监护仪，严密观察宫缩、胎心、胎动、宫口扩张及胎头下降情况，产妇的血压、脉搏、呼吸等情况，并准确做好记录。鼓励产妇进食，督促其适时排尿。并对产妇进行心理疏导，让其了解分娩知识和处理方法，给予生理上、心理上、感情上的支持，使产妇感到舒适安全，全身放松。第二产程指导产妇正确使用腹压，正确掌握分娩机转，尽量减少分娩时过于用力，全部行会阴切开，必要时行胎头吸引和产钳助产。中途转为剖宫产的为试产失败。

表2 2组并发症比较［n(%)］

4 讨论

剖宫产后再次妊娠经阴道分娩或剖宫产，长期以来一直存在争议，其焦点是疤痕子宫是否能承受产程中宫缩压力而不破裂。一般认为，子宫是否破裂与前次剖宫产切口愈合情况有关。随着现代剖宫产术式的改进、无菌技术的发展、缝合材料的更新，剖宫产切口愈合往往良好，只要掌握好适应证，剖宫产后再次妊娠经阴道分娩是值得提倡的。该研究根据合适试产条件选择了剖宫产后再次妊娠的产妇394 例经阴道试产，其成功率77.67%，与文献报道相符［1］。

剖宫产后再次妊娠试产的首要条件必须是前次剖宫产为子宫下段横切口，该术式是切口大致沿着肌纤维的走行方向钝性分开，损伤较小，且此处壁薄而松，易于缝线拉紧对合。组织学研究发现，子宫下段切口的疤痕仅呈现很小的病理变化［2］，因此再次妊娠经阴道分娩，安全性较高。

剖宫产后再次妊娠时间间隔与阴道试产的成功率相关。剖宫产后子宫切口平滑肌的修复需要较长时间，核磁共振和腹腔镜检查发现，术后6～12个月子宫切口疤痕修复并不完全，所以推测:剖宫产术后再次妊娠的时间过短，将会使子宫切口平滑肌没有足够的时间修复［3］。文献报道，剖宫产术后再次妊娠间隔＜24个月，进行阴道试产时发生子宫破裂的风险增加2～3 倍［4］。本资料显示再次妊娠间隔2 a以下的阴道分娩成功率是69.6%，2 a 以上的成功率为85.78%。显然距前次剖宫产2 a 以上者经阴道分娩较安全，而术后较早妊娠的产妇经阴道试产成功率低，子宫破裂的风险较大，与文献报道相符。

前次剖宫产指证与阴道试产有关:从表1 看，以胎位异常为指证的剖宫产再次妊娠经阴道分娩率高达97.4%，此类产妇一般前次剖宫产不经阴道试产，切口裂伤、感染的机会少，切口愈合好，因此再次妊娠经阴道分娩的成功率高。而滞产的产妇试产的时间较长，有的胎膜已破、抬头较低，这些因素可影响切口的愈合，减低再次妊娠经阴道的试产成功率。因此对上次因产程异常而行剖宫产的产妇试产过程中应严密观子宫下段的情况，发现异常及时处理。

产妇剖宫产后再次妊娠经阴道试产存在着子宫破裂的危险，但是，掌握好指征，并在严密监护下成功率可达75%左右，与初产妇阴道分娩成功率相似［5］。因此，医护人员只要掌握好剖宫后再次妊娠阴道分娩适应证，让相当一部分剖宫产后再次妊娠的产妇均有试产机会，在一定程度上可降低剖宫产率。

［1］李 辉，程 蔚.疤痕子宫孕中期引产相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8):587.

［2］陈 廉，张潇潇.疤痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8):594.

［3］Cunningham GF，Leveno KJ ，Bloom S，et al.Williams Obstetrics，Prior cesarean section［M］.23rd ed . New York : McGraw Hill ，2009:565－576.

［4］Bujold E，Mehta SH，Bujold C，ed al.Iuterdelivery interval and uterine rupture［J］. Am J Obstet Gynecol ，2002，187 ( 5):1 199－1 202.

［5］董晓霞，林晓花，王佐.五年破宫产指证变化分析［J］. 实用妇产科杂志，2009，25(4):248.

［6］张为远.剖宫产与母儿健康的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):274.