方伟

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下线圈套扎法子宫壁间肌瘤剔除术的临床价值。 方法 回顾性分析 2011年3月～2013年6月于我院行腹腔镜线圈套扎法20例和传统缝合法子宫壁间肌瘤剔除术20例患者的临床资料，比较两组手术时间、术中出血量、并发症及术后恢复情况等。 结果 20例腹腔镜下线圈套扎法子宫肌瘤剔除术均成功，无并发症发生，手术平均时间（74.6±15.3）min，术中平均出血量（106.3±26.4）mL，术后平均排气时间（19.4±4.7）h，术后24 h Hb（10.3±1.2）g/L，术后住院5 d；与传统缝合法相比，两组术后恢复情况无统计学意义（P>0.05），但是线圈套扎法组术中出血量及手术时间明显少于传统组（P<0.01），术后血红蛋白浓度高于传统组（P<0.01），差异有统计学意义。 结论 腹腔镜下线圈套扎法治疗壁间肌瘤相对于传统缝合法术中出血少，手术时间短， 术后病率低，是安全可行的，具有很高的临床应用价值。

[关键词] 腹腔镜子宫肌瘤剔除术；子宫平滑肌瘤；线圈套扎法

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0148-03

Clinical analysis of loop ligature method for intramural myomas laparoscopic myomectomy

FANG Wei

Department of Gynecology， the Hospital of Jianping County in Liaoning Province， Jianping 122400， China

[Abstract] Objective To study the clinical value of laparoscopic myomectomy（LM） by loop ligature method treatment for intramural myomas. Methods LM with loop ligature method was performed in 20 cases of intramural myomas in our department from March 2011 to June 2013， meanwhile， 20 patients underwent traditional LM. Retrospective analysis was carried out to examine the clinical parameters of LM， compared two groups in operating time， operative blood loss， complications and postoperative recovery， etc. Results LM with loop ligature method was performed successfully in 20 patients with no complications， the mean operating time and the mean operative blood loss were （74.6±15.3）min and （106.3±26.4）mL， postoperative gastrointestinal recovery time was （19.4±4.7）h， postoperative 24 h Hb was （10.3±1.2）g/L and postoperative hospital stay was 5 days. Compared with the traditional suture，two groups in the postoperative recovery there was no significant difference（P>0.05）， but the operating time and blood loss of LM with loop ligation group were less than the traditional group obviously（P<0.01）， postoperative hemoglobin concentration was higher than the traditional group， there were significant differences（P<0.01）. Conclusion Laparoscopic myomectomy with loop ligature method in the treatment of intramural myomas compared with traditional suture spell has shorter operating time and less blood loss， postoperative morbidity is low， safe and feasible and has high clinical application value.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Leiomyoma； Loop ligature method

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，30岁以上的妇女20%患有子宫肌瘤[1]。许多患者由于肌瘤增大或继发症状需要手术治疗，手术方式有子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，可经腹、经腔镜或经阴道等手术。子宫不仅是产生月经、孕育胎儿的器官，还可以分泌多种激素及酶，参与女性内分泌调节，维持卵巢50%～70%的血供，参与免疫调节活动[2]以及维持女性盆底功能。因此越来越多的患者倾向于选择保留子宫的子宫肌瘤剔除术。随着微创技术的应用日益广泛，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术因其创伤小、切口美观、术中出血少、术后恢复快、术后并发症少、住院时间短等优点[3]，得到越来越多患者的认可，对这种微创技术的需求也不断增加，在一定范围内正逐渐取代传统开腹手术，但腹腔镜下缝合技术制约了腹腔镜的广泛应用。缝合缺陷可能导致术中出血多、瘤腔关闭不确切、术后瘤腔血肿等并发症[4]，远期可能有妊娠期子宫破裂等风险，尤其是内突型肌壁间肌瘤，镜下缝合困难，术中出血几率大，如缝合止血不确切，可能发生继发性贫血、瘤腔血肿等并发症，这些也是一直困扰妇科医生的难点问题。相关学者积极改进创新，在传统缝合技术基础上，将线圈套扎法应用于腹腔镜子宫壁间肌瘤剔除术，有效减少了上述并发症的发生。我院于2011年3月～2013年6月完成腹腔镜线圈套扎法子宫壁间肌瘤剔除术20例，均获得成功，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年3月～2013年6月因子宫壁间肌瘤入我院要求腹腔镜手术患者40例，随机分成两组：20例行腹腔镜下线圈套扎法子宫壁间肌瘤剔除术为套扎组，患者平均年龄（39.5±4.7）岁，肌瘤大小（5.5±1.7）cm，单发11例，多发9例，术前血红蛋白（11.1±1.2）g/L，均为肌壁间肌瘤；20例行传统缝合法腹腔镜子宫肌瘤剔除术为传统组，患者平均年龄（38.7±4.9）岁，肌瘤大小（6.0±1.6）cm，单发13例，多发7例，术前血红蛋白（11.0±1.4）g/L，均为肌壁间肌瘤。所有患者均具有手术指征，两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前常规行心电图、胸片、盆腔彩超、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、尿常规、凝血四项、肝炎病毒等化验检查，并行宫颈病变筛查，有月经异常应除外子宫内膜恶性病变，无手术禁忌及恶性可能。

1.2方法

套扎组患者采取气管插管静脉复合麻醉，膀胱截石位，患者取头低臀高15°，放置举宫器，采取3孔腹腔镜操作，举宫器摆动子宫暴露肌瘤。壁间肌瘤突出浆膜面，在瘤核与子宫肌壁间注射稀释的垂体后叶素（垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL），注意监测血压变化。待子宫肌瘤表面肌壁苍白后，用单极电钩切开肌壁达瘤核，如肌瘤较大，可做肌瘤表面梭行切口，切口长度约为肌瘤直径的3/4。沿假包膜剥离瘤核，双极电凝肌瘤表面血管。待剥离1/2～2/3瘤核后用1号薇乔线自制Roeder‘s线圈[5]套扎瘤核基底部假包膜，继续分离，同时收紧套扎线，最终完整剔除肌瘤，如套扎残端粗，为防止滑脱必要时重复套扎1次。对于大的肌瘤结节，可以采用边剔除部分子宫肌瘤边旋切的方法，以获得一个理想的手术空间及视野，有利于套扎线的持续收紧。套扎后1号可吸收线连续缝合子宫浆肌层（如肌瘤较大，瘤腔深者需分层缝合），关闭瘤腔。如为多发肌瘤，需依次剔除肌瘤，多发小肌瘤可直接剔除后“8”字缝扎。传统组行垂体后叶素注射后常规肌瘤剔除术，可吸收线连续缝合瘤腔。左下腹5 mm套管置换成15 mm套管后，用旋切器将肌瘤结节旋切分解后取出体外。冲洗盆腔，创面喷洒生物蛋白胶，防止术后粘连。切除组织常规行冰冻病理检查。术后常规缩宫素持续静点3 d，促进子宫收缩，减少创面渗血，抗炎治疗5 d。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况

40例手术均成功，无中转开腹，术中无其他术式。术后病理回报均为子宫平滑肌瘤。术后住院5 d。比较两组平均手术时间、出血量、术后24 h血红蛋白值及术后排气时间。套扎组平均手术时间、出血量明显少于传统缝合组，差异有统计学意义（P<0.01）。套扎组术后24 h血红蛋白值高于传统缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后排气时间相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 套扎组和传统组术中、术后观察指标比较（x±s）

2.2术后随访情况

所有患者于手术后1个月、3个月、6个月进行随访，彩超监测瘢痕情况，以后每0.5～1年随访1次。因为腹腔镜下不能直接触摸子宫，壁间小肌瘤、深部黏膜下小肌瘤可能漏核，所以腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率高，多于10～30个月复发，平均复发率为27%。我院40例患者均及时随访，随访期间无子宫肌瘤复发，可能与收集样本量较小及随访时间短有关。现套扎组2例有再生育要求的患者分别于术后1年及1.5年妊娠，其中1例孕39周时行剖宫产（2011年3月行腹腔镜套扎法子宫肌瘤剔除术），术中见原肌瘤剔除部位愈合良好。另1例（2011年4月行腹腔镜套扎法子宫肌瘤剔除术）随访至孕6个月，彩超检查子宫肌壁无异常。余患者暂无生育要求。传统组有1例术后6个月妊娠，非计划妊娠，孕7周人工流产终止妊娠，手术经过顺利。余无妊娠计划。

3 讨论

腹腔镜妇科手术是现代微创技术在妇科领域中的提升与延续，随着妇科腹腔镜手术的开展及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜技术在妇科疾病诊治中已成为不可缺少的手段之一。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应用于临床已有近30年的历史，不仅保留了患者的生育能力，而且保留了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于术后患者的身心健康。但是子宫肌瘤剔除术镜下缝合困难，技术难度大，在一定程度上制约了它的临床应用。当然随着手术技术的不断改进和革新，临床应用也日益广泛。既往线圈套扎法多应用于带蒂的浆膜下子宫肌瘤及外突明显的子宫肌瘤[6]，近年越来越多的学者尝试将其应用于内突型肌壁间子宫肌瘤，并取得满意疗效。众所周知腹腔镜子宫肌壁间肌瘤剔除术成功的关键在于减少术中出血，确切缝合止血及防止术后瘤腔血肿。肌壁间肌瘤过大，特殊部位肌瘤（如宫颈峡部肌瘤、突向阔韧带肌瘤、内突过深的壁间肌瘤等），手术空间狭小，视野差，套扎组织相对较多，套扎线收紧困难，有可能出现套扎不牢靠，血管回缩，残端滑脱，导致术中或术后瘤腔出血或血肿的形成。子宫壁间肌瘤血运来自假包膜，因此阻断假包膜的血运，可有效控制剔除术中的出血[7]，减少镜下缝合次数，缩短手术时间。垂体后叶素含缩宫素和血管加压素两种成分，术中垂体后叶素的应用使血管平滑肌强烈收缩，减少血液供应，在一定程度上减少了肌瘤核除过程中的出血，从而达到减少术中出血的目的，但垂体后叶素同样可引起全身血管平滑肌的收缩，造成血压升高，冠状动脉供血不足，严重者出现心绞痛、心肌梗死，甚至出现心衰、脑出血及肠坏死等严重后果，因此合并高血压、冠心病者应避免使用。垂体后叶素要求稀释后使用，最好不超过6 U[8，9]。合并高血压、冠心病者可以用缩宫素10 U稀释后代替垂体后叶素[10]。但缩宫素对非孕期子宫效果不佳，可能与缩宫素受体表达少有关。术中准确找到分离层次，快速剥离肌瘤，通过假包膜的套扎，阻断瘤腔血供，手术创面清洁，有利于镜下缝合，减少了因出血而增加的镜下缝合，降低了手术难度，缩短了手术时间，减少了盆腔干扰，有利于术后恢复。另外套扎法减少了破入宫腔的机率，从而降低术后并发症的发生。套扎法部分假包膜的保留，使瘤腔变浅，便于缝合。套扎后常规连续缝合子宫切口，进一步确切止血，有利于子宫创面的愈合，子宫形态好，降低了术后子宫切口破裂、瘘管形成及妊娠期子宫破裂的风险。有文献报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的发生率约1%[11]，当然任何缝合技术上的缺陷都可能导致术后子宫切口裂开、瘘管形成及妊娠期子宫破裂的发生，有关子宫破裂的风险还需要相关大样本的统计学支持[12]。术者娴熟的腹腔镜操作技术及丰富的经验是避免或降低以上并发症发生率的关键。本研究提示子宫肌瘤剔除术后应酌情避孕0.5～2年，孕期注意监测子宫肌壁愈合情况，分娩时适当放宽剖宫产指征[13]以降低妊娠期及分娩时子宫破裂的风险。endprint

随着手术理念的不断更新、技术的日益成熟以及腹腔镜器械的快速发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术可能将成为子宫肌瘤治疗的首选术式。线圈套扎法为基层医院开展腹腔镜下子宫壁间肌瘤剔除术提供了可靠保证，我院采取腹腔镜下线圈套扎法治疗子宫壁间肌瘤20例均获成功，套扎法有效解决了术中瘤腔出血的问题，使术中缝合相对容易，减少了术后瘤腔血肿、脓肿的形成，且术中出血量、手术时间及术后病率均少于以往单纯行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者。当然病例的选择需综合考虑肌瘤的大小、位置、数量及术者腹腔镜技术水平等因素，对于过大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重选择，尤其腹腔镜手术开展的初期，避免输尿管、肠管、子宫动脉、髂内动脉及盆底血管等的损伤，避免微创变巨创。如大肌瘤结节外凸不明显、子宫>孕12周、子宫多发肌瘤术后复发、子宫多发肌瘤（>5个以上）者及特殊部位者，腹腔镜下暴露及剥离肌瘤多有困难，术中副损伤的风险增高，选择开腹子宫肌瘤剔除术可能更为安全有效。随着腹腔镜技术的日益成熟和完善，手术指征会逐渐放宽，使更多要求保留子宫的患者从中受益。

总之，腹腔镜下线圈套扎法用于治疗子宫壁间肌瘤，比传统单纯缝合法的子宫肌瘤剔除术更加微创，且安全有效，已取得令患者满意的治疗效果，具有较高的临床推广价值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint

随着手术理念的不断更新、技术的日益成熟以及腹腔镜器械的快速发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术可能将成为子宫肌瘤治疗的首选术式。线圈套扎法为基层医院开展腹腔镜下子宫壁间肌瘤剔除术提供了可靠保证，我院采取腹腔镜下线圈套扎法治疗子宫壁间肌瘤20例均获成功，套扎法有效解决了术中瘤腔出血的问题，使术中缝合相对容易，减少了术后瘤腔血肿、脓肿的形成，且术中出血量、手术时间及术后病率均少于以往单纯行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者。当然病例的选择需综合考虑肌瘤的大小、位置、数量及术者腹腔镜技术水平等因素，对于过大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重选择，尤其腹腔镜手术开展的初期，避免输尿管、肠管、子宫动脉、髂内动脉及盆底血管等的损伤，避免微创变巨创。如大肌瘤结节外凸不明显、子宫>孕12周、子宫多发肌瘤术后复发、子宫多发肌瘤（>5个以上）者及特殊部位者，腹腔镜下暴露及剥离肌瘤多有困难，术中副损伤的风险增高，选择开腹子宫肌瘤剔除术可能更为安全有效。随着腹腔镜技术的日益成熟和完善，手术指征会逐渐放宽，使更多要求保留子宫的患者从中受益。

总之，腹腔镜下线圈套扎法用于治疗子宫壁间肌瘤，比传统单纯缝合法的子宫肌瘤剔除术更加微创，且安全有效，已取得令患者满意的治疗效果，具有较高的临床推广价值。

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随着手术理念的不断更新、技术的日益成熟以及腹腔镜器械的快速发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术可能将成为子宫肌瘤治疗的首选术式。线圈套扎法为基层医院开展腹腔镜下子宫壁间肌瘤剔除术提供了可靠保证，我院采取腹腔镜下线圈套扎法治疗子宫壁间肌瘤20例均获成功，套扎法有效解决了术中瘤腔出血的问题，使术中缝合相对容易，减少了术后瘤腔血肿、脓肿的形成，且术中出血量、手术时间及术后病率均少于以往单纯行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者。当然病例的选择需综合考虑肌瘤的大小、位置、数量及术者腹腔镜技术水平等因素，对于过大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重选择，尤其腹腔镜手术开展的初期，避免输尿管、肠管、子宫动脉、髂内动脉及盆底血管等的损伤，避免微创变巨创。如大肌瘤结节外凸不明显、子宫>孕12周、子宫多发肌瘤术后复发、子宫多发肌瘤（>5个以上）者及特殊部位者，腹腔镜下暴露及剥离肌瘤多有困难，术中副损伤的风险增高，选择开腹子宫肌瘤剔除术可能更为安全有效。随着腹腔镜技术的日益成熟和完善，手术指征会逐渐放宽，使更多要求保留子宫的患者从中受益。

总之，腹腔镜下线圈套扎法用于治疗子宫壁间肌瘤，比传统单纯缝合法的子宫肌瘤剔除术更加微创，且安全有效，已取得令患者满意的治疗效果，具有较高的临床推广价值。

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