杜岩青+张立+冯爽+冯冉冉

[摘要] 目的 探讨T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）技术、糖类抗原125（CA125）测定与血清结核抗体（TB-Ab）测定，三种方法单一或联合检测对痰菌阴性肺结核的诊断价值。 方法 受试者均为我院住院患者共155例，其中痰菌阴性患者64例，痰菌阳性患者55例，非结核性肺疾病患者36例，对上述三项指标进行检测。 结果 单一指标诊断肺结核T-SPOT.TB的灵敏度为87.3%、特异度为83.3%，AUC为0.850，CA125的灵敏度为80.0%、特异度为72.2%、AUC为0.837；TB-Ab灵敏度为63.6%、特异度为80.6%、AUC为 0.790；T-SPOT.TB和TB-Ab联合诊断的灵敏度为94.5%，特异度为79.8%，AUC为0.988，T-SPOT.TB、TB-Ab、CA125三指标联合检测灵敏度为96.4%，特异度为44.4%，AUC为0.966。 结论 使用单一方法诊断痰菌阴性肺结核，T-SPOT.TB最有价值；联合检测时，T-SPOT.TB联合TB-Ab灵敏度较高，AUC最高，对痰菌阴性肺结核的诊断具有更大的临床应用价值。

[关键词] T-SPOT.TB；TB-Ab；CA125；诊断价值

[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0043-03

Value exploration of T-SPOT.TB， CA125 and TB-Ab in diagnosis of sputum bacteria-negative pulmonary tuberculosis

DU Yanqing ZHANG Li FENG Shuang FENG Ranran

Department of Clinical Laboratory，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin 300350，China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis value of single or joint application of T cell spot test （T-SPOT.TB） technique， carbohydrate antigen 125 （CA125） determination and serum tuberculosis antibody （TB-Ab） determination in the detection of sputum bacteria-negative pulmonary tuberculosis. Methods All the 155 subjects were inpatients of Haihe Hospital， of which 64 patients were sputum bacteria-negative， 55 patients were sputum bacteria-positive and 36 patients suffered from non-tuberculosis pulmonary diseases. The above three indicators were detected. Results Regarding to single indicator diagnosis of pulmonary tuberculosis， the sensitivity， specificity and AUC of T-SPOT.TB were 87.3%， 83.3% and 0.850， the sensitivity， specificity and AUC of CA125 were 80.0%， 72.2% and 0.837， and the sensitivity， specificity and AUC of TB-Ab were 63.6%， 80.6% and 0.790. The sensitivity， specificity and AUC of T-SPOT.TB and TB-Ab joint detection were 94.5%， 79.8% and 0.988， and the sensitivity， specificity and AUC of T-SPOT.TB， TB-Ab and CA125 joint detection were 96.4%， 44.4% and 0.966. Conclusion For single-method diagnosis of sputum bacteria-negative pulmonary tuberculosis， T-SPOT.TB has the highest value； For joint detection， T-SPOT.TB combined with TB-Ab has higher sensitivity and the highest AUC， which is of larger clinical application value in the diagnosis of sputum bacteria-negative pulmonary tuberculosis.

[Key words] T-SPOT.TB； TB-Ab； CA125； Diagnosis value

结核病作为一种传染性疾病在全球已经成为一种公共卫生问题和社会问题。在我国，结核病的感染率高、耐药率高、死亡率高，使结核病的预防、诊断和临床治疗显得尤为重要。常规细菌学检查方法存在着灵敏度低、操作复杂，需时间较长和影响因素较多，不易标准化等缺陷，使细菌学诊断发展缓慢，无法充分满足临床诊断的需要。寻找单一或联合诊断结核的新技术、新方法，为临床提供更加快速准确的鉴别和诊断。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例来源于本院2013年1月～2014年3月的住院患者，排除资料不全的病例，共入选155例，其中男80例，女75例，年龄22～80岁，平均41.5岁。痰菌阴性组（n=55）：其中男25例，女30例，年龄22～70岁，平均39岁。3 次涂片1次培养均阴性， X 线胸片有活动肺结核征象和（或）临床症状，未经抗结核药治疗或治疗未超过1个月，符合2006年中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”中菌阴活动性肺结核诊断标准[1]。痰菌阳性组（n=64）：其中男35例，女29例，年龄25～78岁，平均43岁。符合国家标准传染性肺结核诊断标准。非结核肺病组36例，男20例，女16例，年龄25～80岁，平均50岁。其中肺癌14例，慢性阻塞性肺疾病4例，支气管肺炎10例，间质性肺炎5例，特发性肺间质纤维化3例，均无肺结核或肺外结核病史。

1.2 检测方法

T-SPOT.TB根据英国牛津Immunotec公司提供的T-SPOT.TB试剂盒，按其说明书进行操作，以斑点形成细胞（spot forming cells， SFCs）计数，即我院临床所用参考值为靶向抗原6（ESAT-6）或培养滤液蛋白10（CFP-10）任一个>24 SFCs/1×106即为阳性。TB-Ab根据英国OMEGA公司提供的结核抗体试剂说明书进行操作，结果用酶标仪读取OD值，然后在标准滴度曲线表中查找，得出相应的标本滴度，即我院临床所用参考值TB-Ab滴度>400 U/mL为阳性。CA125采用罗氏e601电化学发光仪及其配套的试剂和耗材进行检测，按仪器说明书操作，cut-off值为说明书给定，即我院临床所用参考值CA125>35 U/mL为阳性。联合判定结果指T-SPOT.TB试验、CA125试验、TB-Ab试验的中只要其中任一项检测结果为阳性即判为联合阳性。

1.3 统计学方法

应用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，对各组数据进行正态性检验，阳性率的比较采用配对资料的McNemar检验；应用Medcalc 11.4软件绘制ROC曲线，比较曲线下面积（AUC），确定临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种方法检测各组阳性率的比较

菌阳组、菌阴组分别与非结核病组比较，三指标均有显著性差异（P<0.05），说明三指标对诊断菌阴性肺结核和菌阳性肺结核均有一定价值。见表1。

表1 3种方法检测各组阳性率的比较（%）

注：*为菌阳组与非结核病组阳性率比较之χ2值和P值，#为菌阴组与非结核病组比较之χ2值和P值

2.2 单一方法对诊断活动性肺结核的价值评价

T-SPOT.TB的灵敏度为87.3%，特异度为83.3%，约登指数为0.706，AUC为0.850；CA125的灵敏度为80.0%，特异度为72.2%，约登指数为0.522，AUC为0.837；TB-Ab灵敏度为63.6%，特异度为80.6%，约登指数为0.442，AUC为0.790，可见单一指标检测时无论是灵敏度、特异度，还是约登指数，T-SPOT.TB均优于CA125和TB-Ab。见表2。

表2 CA125、TB-Ab及T-SPOT对诊断活动性肺结核的价值评价

2.3 3种方法联合检测的诊断效能评价

两种方法联合检测TB-Ab+ T-SPOT.TB的组合诊断菌阴性肺结核的灵敏度最高为94.5%，3种方法联合检测灵敏度略有提升，但特异度显著下降，见表3。

表3 菌阴组中3种方法联合检测的诊断效能评价

2.4 三种方法单一和联合诊断的ROC曲线分析

单一指标诊断时T-SPOT.TB的ROC曲线下面积最大，联合诊断时TB-Ab+T-SPOT.TB组合ROC曲线下面积最大，见图1。

图1 几种诊断方法的ROC曲线图比较

3讨论

T-SPOT.TB通过检测外周血中结核分枝杆菌感染后分泌特异性细胞因子γ-IFN的T细胞数量来诊断是否存在结核感染，及判断近期体内的抗原暴露情况[2-4]。痰菌阳性组和痰菌阴性组T-SPOT.TB 阳性检出率为87.3%和83.3%差别不大，分析原因为痰菌阴性的结果很大程度上受限于痰标本质量、检测手段和检测水平，由于二者在临床上都表现为活动性结核病，都体现了体内结核菌的活动，有可能两组患者外周血特异抗原的效应T细胞数量及应答水平相接近，导致两组患者IFN-γ的分泌量也相接近，菌阳肺结核可以通过痰菌得以确诊，菌阴肺结核的诊断常常较为困难，本研究显示痰菌阴性组中T-SPOT.TB的敏感度和特异度分别为87.3%和83.3%，和曾谊等[5]报道（敏感度和特异度分别是89.1%和80.6%）相近，也与李红等[6]的报道（敏感度和特异度分别是85.8%和80.8%）相近。在3种检查方法中敏感度和特异度均最高。因此，单一指标而言，T-SPOT.TB对菌阴肺结核的诊断较有意义。非结核肺疾病中肺癌、矽肺、哮喘、支气管扩张与慢性阻塞性肺病等都是易并发肺结核的疾病[7]。本组未经更详细查痰及其他检查来排除并发肺结核的可能性。故是否并存肺结核导致本组中检测出现较高的阳性率， 还需进一步探讨，结果显示，菌阴肺结核患者各抗原刺激后的血浆IFN-γ分泌量显著高于肺部其他疾病患者。尽管病例数量较少，但仍提示全血γ干扰素释放实验可用于肺结核与肺部其他疾病的鉴别诊断。

CA125为体腔上皮细胞表达的一种分子量为200-1000KD的糖类蛋白，其在恶性肿瘤尤其是卵巢肿瘤的诊断已被广泛应用，近年来也有CA125与肺结核、结核性胸膜炎等的相关报道。正常情况下CA125由上皮细胞合成并储存在细胞内，由于细胞之间的连接和基膜的阻挡作用，并不能进入血液循环，因而在正常人血清中含量甚微。在肿瘤或炎症等病理因素的刺激下，CA125 分泌增加，细胞间的连接和基膜平衡被破坏，进入血液循环，血清中CA125含量将显著上升[8]。在对菌阴性肺结核的诊断中，本研究显示敏感度为80%，与左杨松[9]的报道（敏感度88.57%）相近，特异度为72.2%，低于左杨松的报道（特异度94.4%），原因可能是左杨松的研究中疾病对照组排除了肺癌，而CA125对肺结核与肺癌的鉴别诊断意义不大[8]，这可能也是本研究非结核肺病组中CA125阳性率较高的原因。Fortun等[10]的研究显示CA125在辅助诊断菌阴性肺结核中有一定的价值，与本研究结论一致。endprint

血清TB-Ab是由机体感染结核杆菌后针对结核菌素混合抗原所产生的一组免疫球蛋白，是检测机体抗结核免疫反应体液免疫的一种方法，本研究结果显示，血清TB-Ab在痰菌阳性组中的检出率较高，在痰菌阴性组中较低，仅有63.6%，在菌阴肺结核的诊断评价中，有着很好的特异性（80.6%），但是敏感性较低。血TB-Ab检测快速，方法简便，但也会因为其他分枝杆菌感染及卡介苗接种等影响而出现假阳性。机体免疫力低下，未产生足量的结核抗体，或者体内结核抗体与抗原结合，无游离的抗体存在，都会产生假阴性。

临床上为了提高诊断效率，通常采用两个或两个以上的诊断试验。本研究显示，就菌阴肺结核而言，T-SPOT.TB联合TB-Ab敏感度显著增加，达94.5%，特异性较单项指标未见明显降低，AUC为0.988，再联合CA125后未能进一步提高AUC指数，提示在联合检测诊断菌阴肺结核中，T-SPOT.TB联合TB-Ab是检测菌阴性肺结核的较好选择，因此T-SPOT.TB联合TB-Ab对菌阴性肺结核的诊断意义更大。

[参考文献]

[1] 2010年全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志，2012，V34（8）：485-508.

[2] Codecasa L，Mantegani P，Galli L，et al. An in-house RD1-based enzyme-linked immunospot-gamm a interferon assay instead of the tuberculin skin test for diagnosis of latent mycobacterium tuberculosis infection[J]. J Clin Microbiol，2006，44（1）：1944-1950.

[3] Lee LN，Chou CH，Wang JY，et al. Enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Clin Microbiol Infect，2009，15（6）：173-179.

[4] Losi M，Bossink A，Codecasa L， et al. European Tuberculosis Network TBNET. Use of a T-cell interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Eur Respir，2007，30（6）：1173-1179.

[5] 曾谊，冯枭，宋梅梅，等. 酶联免疫斑点试验在菌阴肺结核诊断中的价值[J]. 中国防痨杂志，2012，34（2）：100-102.

[6] 李红，唐神结，史祥，等. 全血γ-干扰素释放试验对涂阴肺结核诊断价值的研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：324-326.

[7] 彭卫生，王英年. 新编结核病学[M]. 第2版. 北京：中国医药科技出版社，2006：342-361.

[8] 韩丹，陈志飞，邱鸣. CA125在肺结核、结核性胸膜炎与肺癌鉴别诊断中的价值[J]. 临床肺科杂志，2008，13（3）： 1160-1161.

[9] 左杨松. 血清CA125在菌阴肺结核和其他肺部感染中的表达和临床意义[J]. 河北医药，2011，33（24）：3762-3763.

[10] Fortun J，Martin-Davila P，Mendez R，et al. CA-125：A useful marker to distinguish pulmonary tuberculosis from other pulmonary infections[J]. Open Respir Med J，2009， 20（3）：123-127.

（收稿日期：2014-07-24）endprint

血清TB-Ab是由机体感染结核杆菌后针对结核菌素混合抗原所产生的一组免疫球蛋白，是检测机体抗结核免疫反应体液免疫的一种方法，本研究结果显示，血清TB-Ab在痰菌阳性组中的检出率较高，在痰菌阴性组中较低，仅有63.6%，在菌阴肺结核的诊断评价中，有着很好的特异性（80.6%），但是敏感性较低。血TB-Ab检测快速，方法简便，但也会因为其他分枝杆菌感染及卡介苗接种等影响而出现假阳性。机体免疫力低下，未产生足量的结核抗体，或者体内结核抗体与抗原结合，无游离的抗体存在，都会产生假阴性。

临床上为了提高诊断效率，通常采用两个或两个以上的诊断试验。本研究显示，就菌阴肺结核而言，T-SPOT.TB联合TB-Ab敏感度显著增加，达94.5%，特异性较单项指标未见明显降低，AUC为0.988，再联合CA125后未能进一步提高AUC指数，提示在联合检测诊断菌阴肺结核中，T-SPOT.TB联合TB-Ab是检测菌阴性肺结核的较好选择，因此T-SPOT.TB联合TB-Ab对菌阴性肺结核的诊断意义更大。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint

血清TB-Ab是由机体感染结核杆菌后针对结核菌素混合抗原所产生的一组免疫球蛋白，是检测机体抗结核免疫反应体液免疫的一种方法，本研究结果显示，血清TB-Ab在痰菌阳性组中的检出率较高，在痰菌阴性组中较低，仅有63.6%，在菌阴肺结核的诊断评价中，有着很好的特异性（80.6%），但是敏感性较低。血TB-Ab检测快速，方法简便，但也会因为其他分枝杆菌感染及卡介苗接种等影响而出现假阳性。机体免疫力低下，未产生足量的结核抗体，或者体内结核抗体与抗原结合，无游离的抗体存在，都会产生假阴性。

临床上为了提高诊断效率，通常采用两个或两个以上的诊断试验。本研究显示，就菌阴肺结核而言，T-SPOT.TB联合TB-Ab敏感度显著增加，达94.5%，特异性较单项指标未见明显降低，AUC为0.988，再联合CA125后未能进一步提高AUC指数，提示在联合检测诊断菌阴肺结核中，T-SPOT.TB联合TB-Ab是检测菌阴性肺结核的较好选择，因此T-SPOT.TB联合TB-Ab对菌阴性肺结核的诊断意义更大。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint