温 健，肖 颖，申 新，景桂霞

(西安交通大学第一附属医院麻醉科，西安 710061;*通讯作者，E-mail:wenjian1997@126.com)

随着近年来舒适化医疗的开展，实行全麻后留置导尿管可以避免置管时产生的疼痛不适，但多数男性患者于全麻恢复期会出现明显的下腹憋胀，尿急、尿痛，并伴有烦躁不安，出现摆头，动脚、双腿屈膝内收等症状，即全麻恢复期导尿管相关膀胱刺激症 (catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD增加术后并发症的发生率，如手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂以及各种导管脱落等危急情况，甚至导致循环不平稳、血压升高、心率增快、心律失常等各种心血管系统并发症等。CRBD的处理目前仍然是临床上的难题。本研究采用碱化利多卡因膀胱冲洗联合复方利多卡因乳膏在尿管上均匀涂抹后进行留置导尿，观察其对全身麻醉手术后CRBD的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012－10～2013－03在我院普外科行上腹部手术的男性患者120例，年龄28－65岁，ASAⅠ－Ⅱ级，根据随机数字表法随机分为4组:对照组(C组)、复方利多卡因乳膏组(L组)、碱化利多卡因膀胱冲洗组(B组)、碱化利多卡因膀胱冲洗联合利多卡因乳膏组(L+B组)，每组30例。纳入标准:能够合作，无泌尿系统疾病或手术史，无膀胱流出道梗阻。排除标准:围术期使用M受体阻滞剂、曲马多、氯胺酮、加巴喷丁，导尿过程不顺利，术前有膀胱刺激症状(夜尿＞3次或24 h尿＞8次)，终末期肾病(24 h尿量＜500 ml)，患有心血管疾病、肝病、病态性肥胖、中枢神经功能紊乱、精神疾病、慢性疼痛病史以及药物滥用者。本试验经医学伦理委员会批准，并经患者及其家属签字同意。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用全凭静脉麻醉。所有患者均无术前用药，监测血压、心电图、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳。静脉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5－2 mg/kg、芬太尼4－6 μg/kg及维库溴铵0.1－0.2 mg/kg，3－5 min后经口明视气管插管，机械控制呼吸。术中持续泵入丙泊酚5－10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2－0.4 μg/(kg·min)，间断静注维库溴铵2 mg。术中维持呼吸末二氧化碳在4.7－6.0 kPa。所有患者均不使用催醒药物，手术结束后采用PCA镇痛泵镇痛。镇痛泵的配制方法为:芬太尼15－20μg/kg+托烷司琼4 mg+生理盐水总共配制到 100 ml，背景剂量 2 ml/h，PCA 为 0.5 ml，锁定时间15 min。气管导管拔除指征为:患者清醒，能完成简单指令性动作(如睁眼、抬头等)，呼吸循环稳定，肌力恢复，自主呼吸空气，SpO2≥95%。

1.3 导尿方法

所有患者均为全麻插管5 min后实施导尿。常规消毒，采用F16号Foley气囊导尿管实施导尿。常规消毒会阴区后对照组(C组)和膀胱冲洗组(B组)用无菌液体石蜡棉球，L组和L+B组用复方利多卡因软膏(北京紫光制药有限公司)均匀涂抹尿管20－22 cm，均由高年资护士实施留置导尿，插管成功后气囊注入注射用水8 ml。B组和L+B组在手术结束前1 h排空尿液后，将20 g/L利多卡因20 ml+50 g/L碳酸氢钠5 ml的混合液缓慢注入膀胱内，保留60 min后抽出。

1.4 观察指标

记录手术结束前5 min(T1)、气管拔管后5 min(T2)、气管拔管后 30 min(T3)MAP、HR、SpO2及T3时点的视觉模拟评分(VAS)。

1.5 CRBD严重程度评估

拔除气管导管后30 min由PACU医师在不知分组情况下对导尿管不适严重程度进行评估:无不适，患者在被询问时诉没有尿路不适;轻度不适，患者仅在被询问时诉有轻度尿路不适;中度不适，自诉尿急尿痛、下腹憋胀、尚能忍受、无肢体反应;严重不适，诉尿急尿痛难以忍受，并伴有强烈肢体反应，包括欲起身小便或欲拔出导尿管。将严重不适患者定义为CRBD源性躁动。

1.6 统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，正态分布资料样本均数间的比较采用单因素方差分析，组内不同时间点的样本均数比较采用重复测量数据方差分析，组间两两比较采用 SNK-q检验，CRBD的严重程度用Fisher’s精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究中4组患者年龄、体重、术中麻醉药用量、手术时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 四组患者 MAP、HR、SpO2、VAS 情况

四组患者在拔管后5 min MAP、HR均出现显著升高(P＜0.05)，四组患者组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，拔管后30 min均与手术结束前无统计学差异(P＞0.05，见表1)。C组、B组、L组、B+L 组评分分别为 4.8±0.6，4.6±0.6，4.6±0.4和4.5±0.7，差异无统计学意义(见表2)。

表1 四组患者 MAP、HR、SpO2、VASTable 1 Comparison of MAP，HR，SpO2，VAS among four groups

2.3 全麻恢复期CRBD发生率、严重程度和CRBD源性躁动发生率

L+B组CRBD发生率和CRBD源性躁动发生率明显低于其他三组(P＜0.05)，L组和B组也低于C组(P＜0.05)。对照组7例患者发生CRBD源性躁动，其中5例患者试图坐起要自行拔出导尿管，2例患者因躁动拔出导尿管后仅肢体乱动改善但仍诉有强烈尿意(见表2)。

表2 四组患者CRBD严重程度和CRBD源性躁动发生率Table 2 Comparison of severity of CRBD and rates of agitation caused by CBRD among four groups

3 讨论

留置导尿是大手术患者术前准备的一项重要内容。膀胱颈和三角区神经丰富，黏膜对刺激非常敏感。在清醒状态下置入导尿管，水囊对膀胱颈及尿道内口产生压迫，易致膀胱痉挛，使患者疼痛不适，有欲排尿的感觉。这种刺激会导致患者对手术的紧张和恐惧感加重。基于这种原因，目前通常在全麻诱导后置入导尿管，但全麻后患者意识消失，其对导尿管的刺激无耐受性，增加了全麻苏醒期躁动的发生率［1］。CRBD是全麻恢复期躁动的主要原因之一，处理不当会发生导管脱落、坠床、切口裂开等不良后果，甚至因躁动致心动过速和血压升高而发生心脑血管意外。本研究中四组患者VAS评分差异无统计学意义，说明CRBD已经超越疼痛成为全麻苏醒期最主要的不适。预防和治疗苏醒期CRBD及CRBD源性躁动有重要的意义。有研究［2－5］报道，M受体阻滞剂、氯胺酮、曲马多、加巴喷丁能减轻CRBD的发生率，故本研究中排除了围术期使用这些药物的患者。

本研究对照组CRBD的发生率高达63.3%，高于Agarwal等［6］报道的55%，原因是本研究只选择了男性患者而Agarwal的研究不限制性别。Binhas等［7］研究表明男性CRBD发生率明显高于女性，这与男性的尿道解剖特点有关:男性尿道长，有两个弯曲及三个狭窄段，在接受留置导尿期间尿道、膀胱颈黏膜受的刺激比较重。L组患者使用的复方利多卡因乳膏的成分为丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25 mg/g，两者均为酰胺类局麻药，可用于皮肤黏膜的表面麻醉。丙胺卡因作用与利多卡因相仿，但作用时间长，毒性和蓄积性小，两者合用有协同作用。使用复方利多卡因乳膏涂抹尿管，同时有润滑和表麻作用，能减轻尿管对尿道的刺激，明显减少了CRBD发生率。B组患者用利多卡因膀胱内灌注，降低了膀胱黏膜感觉神经的兴奋性，能缓解患者下腹胀痛和尿频，同时加入5%碳酸氢钠，使pH＞8.0，碱基比率增加，可以降低膀胱的敏感性，增加膀胱黏膜对利多卡因的吸收，有协同增效作用［8］。联合两种方法的L+B组患者CRBD的发生率仅为10%，没有一例出现CRBD源性躁动，说明用碱化利多卡因膀胱冲洗联合复方利多卡因乳膏能明显减轻全麻恢复期CRBD和CRBD源性躁动的发生率。该治疗方法操作简单，无创，效果良好，成本低廉，值得临床进一步推广应用。

［1］秦承伟，张励才，宋蕾，等.全麻诱导后置导尿管增加中老年患者麻醉苏醒期躁动［J］.徐州医学院学报，2006，26(2):129－131.

［2］王刚，李文成，刘新莲，等.术前抗胆碱药物对全麻苏醒期导尿管不适的影响［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(8):681－682.

［3］Bala I，Bharti N，Chauey VK，etal.Efficacy of gabapentin for prevention of postoperative catheter-related bladder discomfort in patients undergoing transurethral resection of bladder tumor［J］.U-rology，2012，79(4):853－857.

［4］Agarwal A，Yadav G，Gupta D，etal.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter－related bladder discomfort:a prospective，randomized，double blind study ［J］.Br J Anaesth，2008，101(4):506－510.

［5］Agarwal A，Gupta D，Kumar M，etal.Ketamine for treatment of catheter related bladder discomfort:a prospective，randomized，placebo controlled and double blind study［J］.Br JAnaesth，2006，96(5):587－589.

［6］Agarwal A，Raza M，Singhal V，etal.The efficacy of tolterodine for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective，randomized，placebo controlled double blind study［J］.Anesth Analg，2005，101(4):1065－1067.

［7］Binhas M，Motamed C，Hawajri N，etal.Predictors of catheter－related bladder discomfort in the post-anaesthesia care unit［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2011，30(2):122－125.

［8］Parsons CL.Successful downregulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis［J］.Urology，2005，65(1):45－48.