孙小影 郝金华 左洁萍 梁吉珊 谭桂兴 康健

广东省佛山市顺德龙江医院超声科，龙江 528318广东省佛山市顺德龙江医院放射科，龙江 528318

表1 不同年龄段中立位与45前伸位项韧带浅部自下至上四段最小横截面积变化率。

项韧带是颈项部正中形状特殊的韧带，浅部是其解剖与生理力学的主要结构[1]。颈椎病与项韧带退变密切相关[2]。近几年仅见少数有关项韧带系统解剖学和CT解剖的相关文献，尚无超声关于正常生理状态下的项韧带的相关研究。本次研究，欲通过高频超声观察健康人群项韧带形态、回声与伸缩性变化，探讨正常项韧带浅部超声特征，提供其超声解剖与弹性的相关数据参照标准。此项研究对颈项部疾病和颈椎病方面超声诊断与研究有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 资料 受检者为2009年7月～2013年3月期间我院行体检的健康志愿者，共264例，男132例，20～50岁，平均年龄约34岁，身高164～177cm，平均170cm；女132例，20～50岁，平均年龄约35岁，身高152～164cm，平均156cm。各年龄组男女比例为1:1。检查前志愿者填写知情同意书。样本纳入标准：1.无颈部畸形 2.无颈椎病症状3.颈椎四位片无阳性征像。4.无颈部新近或陈旧外伤史及手术史。

1.2 方法 使用GE—LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超声高频线阵探头 (频率7～13MHz)。志愿者端坐状态下分别取颈椎中立位和450前伸位观察项韧带[6]。横轴位与纵切位相结合观察项韧带形态和回声的变化，于项中立位与前伸位横断面测量其四个节段的最小横截面积（所有测量数据均由三名医师独立测量，取其均值所得）。通过计算两个体位的项韧带最小横截面积的变化率，间接推断项韧带的伸缩性能。

1.3 项韧带的分段依据与测量方法 项韧带大体解剖呈下粗上细的的绳索状结构，横断面呈三角形。相关项韧带CT解剖研究根据其形态特征将项韧带分为四段：Ⅰ段C7棘突-C3棘突上缘水平，Ⅱ段C3棘突上缘-C2棘突上缘水平，Ⅲ段C2棘突上缘-枕骨大孔水平，Ⅳ段枕骨大孔水平-枕外隆突[3]。笔者通过超声观察项韧带浅部大体形态与CT观察结果相近（超声观察项韧带各段解剖特征见结果2.1），因此本次研究延用了上述的分段方法。体位的选取：受检者骑跨木椅端坐，双手拢椅背，抬头微收下颌，水平目视，脊柱中轴与椅背平行，此体位状态下确定颈椎为中立位。确保胸腰椎中轴线与椅背平行状态，受试者低头，取一450三角尺一直角边与座椅背平行，当低头时第七棘突至外耳道连线与三角尺斜边平行时确定为已到达450前屈[4]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件包对测量数据进行统计学描述和分析。测量值采用均值±S，同段性别间比较采用两组间t检验，各年龄段之间项韧带同节段比较采用F检验，检验水准P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

此系列图片为同一志愿者项韧带浅部形态与弹性变化对比图。图1a-1d 项韧带浅部最小横截面 (每一幅图左侧为项韧带中立位，右侧为项韧带450前伸位)图，450前伸位与中立位相比项韧带浅部变细。图2a Ⅰ、Ⅱ段中立位纵切影像。图2b 450前伸位Ⅰ、Ⅱ段纵切图，项韧带受拉变细，白箭所示C7棘突，黑箭所示项韧带后缘。图2b与图2a相比项韧带变细。

2.1 高频超声观察项韧带浅部横轴位呈类三角形，纵切位呈带状，下起第七颈椎后方上至枕外隆突，整体形态下粗上细类三菱形的韧带结构。C7-C3纵切大致呈梭形，最粗部位位于C6、C5水平，91%呈均匀略低回声（与肌肉比），9%呈等回声（与肌肉比）。35%呈层状，层间夹有薄层高回声脂肪组织，超声表现为稍低回声与高回声相间呈分层状三角形韧带结构，且分层现象仅见于Ⅰ段。Ⅱ段较Ⅰ段明显变细，回声均匀；Ⅲ段最细，回声不均匀（纤维稀疏中间夹杂脂肪组织）；Ⅳ段横轴位类似椭圆形，回声均匀，Ⅳ段周围脂肪间隙菲薄或不明显，回声与周围组织差别较小，较难分辨。横轴位观察项韧带浅部Ⅰ-Ⅲ段与周围组织边界清晰，两侧有1～2MM的脂肪组织。项韧带背侧向两侧与颈部肌群浅层筋膜相延续，浅部背侧为皮下脂肪组织，其间无明显血管及其他解剖结构。较瘦者（项部皮下脂肪较少者）项韧带解剖形态显示尤佳。在颈椎中立位—前伸位均能在超声横轴位与纵切位观察到项韧带浅部深处的棘突，所以为项韧带的分段测量提供了可靠的定位依据。在颈部做屈伸运动过程中横轴位动态观察项韧带形状如“展翅飞翔的海鸥”，纵切位观察项韧带粗细变化如“伸缩的橡皮筋”。项韧带整体形态无性别间差异，其各段最小横截面积主要和身高，颈项部肌肉形态有关，身高者，颈项部肌肉发达者的项韧带粗大，反之相对前者较细，个体差异较大因此未做均值计算。

2.2 各段最小横截面积变化率具有一定的规律性。中立位与450前伸位四段（在测量过程中超声探头始终垂直于韧带长轴），计算公式如下：{横截面积变化率=（中立位横截面积-450前伸位横截面积）/中立位横截面积×100%}。不同年龄段及各段最小横截变化率见（表1）。从下表可以看出各年龄组各段最小横截面积变化率性别间差异不明显。而随年龄的增加横截面变化率减低的趋势较显著。

3 讨 论

项韧带浅部（即：索状部）位于项韧带后缘，为枕外隆突和C7棘突之间条索样结构，是项韧带主要的力学结构[5]。人类的项韧带主要作用为限制脊柱前屈，同时有协助颈部肌肉支持头颈的作用，低头时主要起到了对头悬吊作用。项韧带的组成以网状排列的胶原纤维为主，弹力纤维和胶原纤维组成Z字形结构。当项韧带受到拉伸负荷时，z字形结构被拉直，韧带变长；当拉伸解除后，胶原纤维在其周围弹力纤维的牵拉下，恢复其原有的弯曲结构[6]。这样既保持椎骨间有一定的活动度，又参与了脊柱的稳定作用。随着对颈椎病发病机理的深入研究，发现颈椎病的发病除与关节复合体的退变有关，还与颈椎韧带及肌肉系统的生物力学失衡有关，包括项韧带在内的颈后韧带群在维持颈椎生理曲度和稳定性方面起着重要作用[7]。组织学观察显示，韧带退变首先是炎性反应和玻璃样变性，玻璃样变性后，瘢痕组织形成的同时，其间成骨细胞生成，而钙化是组织坏死的愈后表现。研究证实项韧带的代偿性拉长和剥离，均可打破颈部肌群生物力学的平衡和协调性。反之椎体及椎间盘椎小关节退变引起椎体失稳，同样可增加项韧带负荷，在超负荷的情况下，项韧带受到牵拉时，纤维部分破坏，是形成项韧带钙化的基础[8]，而且项韧带钙化与相应截断的颈椎退变有明显的相关性[9]。同类研究证实项韧带退变会引起其形态的异常改变，而且此影像表现主要集中在项韧带浅部[2]。赵凯，等研究发现部分颈椎病患者触诊时发现项韧带有硬结在高频超声显示局部项韧带浅部回声增高。另有文献报道项韧带区小针刀闭合手术剥离项韧带与肌肉之间的粘连，治疗项韧带炎有良好的效果[10]，而此类研究均缺少有力的影像学依据。近几年关于颈椎病的临床及影像研究甚多，而关于项韧带的研究较少，而且尚未发现有关项韧带伸缩性变化相关研究与报道。笔者查阅相关资料证实不同原因韧带损伤均可导致韧带伸缩功能的变化，项韧带在颈部生理力学中的作用决定其伸缩性发生异常变化与颈椎病的发生必然存在相关性，而且两者之间互相影响。本次研究证实超声完全可以在生理动态下观察项韧带形态、回声情况，而且可对项韧带浅部伸缩性的生理特征做定量分析。

超声作为无创、廉价的辅助检查方法，具有组织分辨率高，可实时动态观察，可重复性操作的特性，此为其它辅助检查无可比拟的优势。利用超声可在项韧带不同（颈椎中立位与颈椎前伸位）张力状态下观察其形态学变化，对项韧带伸缩性做出准确的评估，此项研究证实超声是活体生理状态下动态研究项韧带的理想方法，对颈椎病、颈项部其它疾病的超声研究和项韧带影像解剖认知有重要意义。

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4.陈肇辉，黄文华，赵卫东，等.人体颈部活动度在体测量方法研究[J].中国临床解剖学杂志，2003,21（4）：411-412.

5.蒋爱民,杨晨明,于胜波,等.人类项韧带的精细解剖结构[J].中国组织工程研究,2007,11（10）:1887-1891.

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