牛玉洁

(登封市中医院神经外科 河南郑州 452470)

颅脑损伤指外力作用于颅脑所造成的损伤，在临床中较为常见，在损伤性疾病中发生率居于第2位。颅脑损伤常造成中枢神经系统不同程度的损害，因此其致残率及死亡率高居第1位。近年研究显示，标准大骨瓣减压术可以明显减少重型颅脑损伤的死亡率，并且疗效较好，并发症少［1］。本研究通过采用标准大骨瓣减压术和常规骨瓣减压术两种手术方式对重型颅脑损患者进行治疗，比较其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取登封市中医院2012年9月至2013年9月收治的68例重型颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分均＜8分，脑部CT检查结果显示为幕上损伤，并且无较严重的脊柱和胸腹部脏器损伤。68例患者中，男性54例，女性14例;年龄为10～71岁，平均(43.09±12.37)岁。根据手术方式不同分为对照组(常规骨瓣减压术，33例)和观察组(标准大骨瓣减压术，35例)。两组患者性别比例、年龄分布、病情等一般情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者于入院后均给予常规止血、降低颅内压力、抗炎以及营养神经等治疗措施。

1.2.1 对照组:行常规骨瓣减压术，患者取仰卧位，全身麻醉。根据患者血肿所在位置选取额顶或是颞顶，行马蹄形切口，骨窗直径为6～8 cm，常规行硬脑膜扩大减张缝合术。

1.2.2 观察组:行标准大骨瓣减压术，患者取仰卧位，全身麻醉。切口自耳屏前1 cm的颧弓上经过耳廓上部朝后上延至顶骨正中线，然后沿顶骨正中线往前行至前额发际。在颅骨上钻孔5～6个，采用带颞肌骨瓣或者是游离骨瓣，顶部骨瓣成形应沿着顶骨正中线旁开约3 cm，将硬膜外血肿清除后用手术剪将硬膜剪开。将蝶骨嵴咬除以使颞窝和蝶骨平台显露，减压骨窗约12 cm×16 cm，将颅内血肿、坏死脑组织、硬膜下血肿完全清除，止血后常规减张给予缝合，选择颞肌膜对硬脑膜减张修补，最后于硬膜下置引流管，1～3 d后可拔除。

1.3 观察指标及疗效评定 所有患者均于手术前及手术后第1、7天检测并记录颅内压力值。随访3个月，以格拉斯哥预后评分法(GOS)对患者预后进行评定:1级为死亡;2级为植物生存，大多为长期昏迷状态;3级为重残，需要别人照顾;4级为中残，基本可以生活自理;5级为良好，可以进行正常学习和工作。总有效率=(良好例数 +中残例数+重残例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计学软件对所得数据进行分析。定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;定性资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 对照组治疗总有效率为51.52%，观察组为71.43;观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较(n，%)

2.2 颅内压变化 术前两组颅内压差异无统计学意义(P＞0.05)。两组术后颅内压均下降，观察组术后第1、7天下降程度较对照组明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后颅内压变化情况比较(±s，mmHg)

表2 两组患者手术前后颅内压变化情况比较(±s，mmHg)

组别 n 术前 术后第1天 术后第7天对照组0.713＜0.001＜0.001 33 35.96±5.07 28.52±5.13 21.14±4.66观察组 35 35.51±4.98 22.65±4.19 15.35±3.09 t 0.369 5.181 6.071 P

2.3 并发症比较 对照组并发症总发生率为75.76%，观察组为31.43%;观察组并发症发生率明显较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较(n，%)

3 讨论

近年来随着城乡建筑的发展以及高速交通工具的普遍使用，发生颅脑损伤的概率逐年升高。尤其是重型颅脑损伤致残、致死率很高，属于神经外科必须紧急处理的危急重症，是否能够及时有效地降低颅内高压是阻止病情继续恶化、减少致残率和死亡率的关键。常规骨瓣减压术是经小骨窗如额颞瓣、额瓣或者颞顶瓣等进行减压，属于局部减压，额极、颞极或者颅脑底部的暴露不充分，要确定止血部位以及彻底清除坏死组织较困难，减压能力有限，可能会引起恶性脑水肿，导致脑疝发生［2］。而标准大骨瓣减压术可以暴露额叶、顶叶、颞叶和前、中颅窝，范围较广，可以做到尽可能彻底清除血肿和止血，从而有效控制颅内压和出血。另外，因其骨窗面积较大，改善了减压区脑组织的血供，使脑组织缺血缺氧造成的脑水肿得到一定缓解，利于脑疝的恢复，较少对脑干压迫［3］。标准大骨瓣减压术去掉单侧或双侧骨瓣进行减压可以降低30%～70%的颅内压，控制颅内高压的效果较好，减压充分，并且迅速、安全、简便，同时并发症较少［4］。

本研究通过对68例重型颅脑损伤患者分别采用标准大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗，结果显示观察组治疗总有效率达71.43%，明显高于对照组(P＜0.05);观察组颅内压术后第1、7天下降程度较对照组明显，并发症发生率明显较对照组低(P＜0.05)。该结果表明，与常规骨瓣减压术相比，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤能效果较显著，可有效降低颅内压，减少并发症的发生。

［1］Huang X，Wen L.Technical considerations in decompressive craniectomy in the treatment of traumatic brain injury［J］.Int Med sci，2010，7(6):385-390.

［2］江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.第2版.上海:第二军医大学出版社，2004:116-117.

［3］姜新建，任祖东，李明，等.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用［J］.安徽医学，2009，30(6):643.

［4］Howard J L，Cipolle M D，Anderson M，et al.Outcome after decompressive craniectomy for the treatment of severe traumatic brain injury［J］.J Trauma，2008，65(2):380-385.