赵小宁，乔晨晖，罗 鸿，张伟华，张 新

(郑州大学第一附属医院心血管外科 河南郑州 450052)

目前，急性Stanford A型主动脉夹层多需行弓部置换，均采用深低温停循环联合顺行性脑灌注，插管方法包括单侧脑灌注和双侧脑灌注，单侧脑灌注分腋动脉插管和无名动脉插管两种，目前对于单侧脑灌注和双侧脑灌注的优劣仍有争议。回顾性分析2012年1月至2014年8月在郑州大学第一附属医院心外科行Stanford A型主动脉夹层矫治术的60例患者，观察两种不同灌注方法的临床效果及安全性，从而为临床提供依据。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选取2012年1月至2014年8月郑州大学第一附属医院心外科行手术治疗的60例Stanford A型主动脉夹层患者，其中男38例，女22例，年龄22～65岁，术前均行256排螺旋CT确诊，查心脏彩超及胸腔探查了解主动脉瓣情况及有无胸腔、心包积液，行ECG检查了解有无心肌缺血。手术均经胸骨正中切口建立体外循环，包括Bentall+主动脉弓置换+远端支架植入术8例、升主动脉+主动脉弓置换+远端支架植入术49例、Bentall+CABG+主动脉弓置换+远端支架植入术3例，其中32例行选择性单侧脑灌注，28例行双侧脑灌注。两组年龄、性别、高血压病史及体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前资料

1.2 手术方法 手术方式均采用孙氏手术，在全身麻醉、DHCA合并顺行性脑灌注，①双侧脑灌注组:先行股动脉插管，右房插腔房管，右上肺静脉置左心引流，建立体外循环，先处理升主动脉近心端，体外循环下全身深低温停循环前行无名动脉及左颈总动脉远端插动脉管，之后全身深低温停循环(肛温降至25℃)，低流量双侧脑灌注［5～10 ml/(min·kg)］，行孙氏手术。②单侧脑灌注组:右腋动脉或无名动脉插管，右房插腔房管，右上肺静脉置左心引流，建立体外循环，先处理近心端，余手术过程同前。

1.3 观察指标 记录患者术中相关参数和术后恢复情况。其中手术相关参数包括:DHCA时间、CPB时间;术后恢复情况包括:清醒时间、呼吸机辅助通气时间、住ICU时间和术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对资料进行统计处理，定量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

双侧脑灌注组DHCA时间及CPB时间均小于单侧脑灌注组，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后双侧脑灌注组的术后清醒时间、住ICU时间和总住院时间均小于单侧脑灌注组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中及术后资料对比(±s)

表2 两组患者术中及术后资料对比(±s)

观察指标 单侧脑灌注组(n=32)双侧脑灌注组(n=28)P DHCA时间/min 26.5±3.1 24.8±2.9 0.035 CPB 时间/min 161.8±14.4 154.6±13.0 0.046清醒时间/h 6.8±1.2 6.3±0.6 0.021呼吸及辅助通气时间/h 13.8±1.74 13.2±1.6 0.162住 ICU 时间/d 4.7±1.0 3.9±0.6 0.001总住院时间/d 16.7±2.2 15.2±1.3 0.002

3 讨论

主动脉夹层是致死性主动脉疾病最常见的诊断。据统计，全世界的发病率是每年2.95/100 000，发病凶险，有较高的死亡率，尤其是青年人及中年人发病率高。目前Ⅰ型主动脉夹层通过256排CT即可确诊，均须尽早手术治疗，手术均需阻断头臂干血管，这会造成中枢神经系统损害，因此脑保护是关键［4］。标准手术方式为升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架置入术(即孙氏手术)，部分患者须行 Bentall或(及)CABG，术中均需行脑灌注，脑灌注分逆行性脑灌注和顺行性脑灌注两种方式。逆行性脑灌注采用上腔静脉逆行灌注，血流经脑部循环后由头臂血管回流，流量为5～10 ml/(kg·min)左右，上腔静脉压维持在15～20 mmHg，安全时限为40 min，但逆行灌注，术野不够干净，难以有效地满足脑循环对氧的需要，故目前较少采用。顺行性脑灌注又分为选择性单侧和双侧脑灌注，右锁骨下动脉或右腋动脉插管单侧脑灌注，根据无名动脉和脑基底动脉环的解剖特点，脑灌注流量约5～10 ml/(kg·min)，脑氧饱和度在50%～70%，经颅超声多普勒检查双侧大脑中动脉血流量大致相同，脑灌注时间最长81 min。但脑血管发育异常及高龄患者应多加注意;双侧脑灌注即自无名动脉和左颈总动脉开口插“Y”形管进行选择性脑灌注。有报道称在深低温停循环下经头臂干及左颈总动脉行双侧脑灌注脑保护，取得满意的临床效果。亦有较多报道称腋动脉插管可以取得较好的脑保护效果［2-3］。右侧腋动脉插管具有以下优点:首先建立CPB方法简便，腋动脉插管可完成CPB和选择性脑灌注两项工作;插管位于术野之外，不影响手术操作;术中不中断脑部供血，减少神经系统并发症发生;腋动脉较少受夹层累及;顺行性灌注，更接近生理性灌注;引起粥样斑块脱落导致脑栓塞可能性较小，可避免股动脉插管相关的并发症发生。但也有其不足之处:行单侧脑灌注时，若脑内Willis环发育异常(占正常人48%)，可导致灌注不足，灌注量分布不均而导致部分脑组织缺氧和营养物质缺乏［5］;有可能损伤臂丛神经;存在超灌及压力过高风险，从而导致脑水肿和出血;部分患者腋动脉受夹层累及、过细、显露不好。

Stanford A型主动脉夹层发病较急，患者大多急诊入院，病情诊断明确后即须急诊手术治疗，往往来不及行脑血管造影了解有无脑血管发育异常。通过对郑州大学第一附属医院60例行急性Stanford A型主动脉夹层矫治术的患者进行观察，双侧脑灌注组并不增加插管难度和时间，术中、术后较单侧脑灌注组有相对较好的临床效果。

总之，目前对于选择性单侧脑灌注与双侧脑灌注的选用仍有争论，但双侧脑灌注较单侧脑灌注有着较低的神经系统并发症发生率;术后患者恢复清醒较快。对于脑内Willis环发育异常、腋动脉夹层等患者可选用双侧脑灌注。

［1］Lawrence H Cohn.成人心脏外科学［M］.刘中民，译.北京:人民卫生出版社，2007:995.

［2］Kano M，Chikugo F，Shimahara Y，et al.Left axillary artery perfusion in surgery of type A aortic dissection［J］.Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2008，14(1):22-24.

［3］Siminelakis S N，Baikoussis N G，Papadopoulos G S，et al.Axillaryarterycannulation for cardiopulmonary bypass during surgery on the ascending aorta and arch［J］.J Card Surg，2009，24(3):301-304.

［4］ApaydinA Z，Islamoglu F，Askar F Z，et al.Immediate clinical outcome after prolonged periods of brain protection retrospective comparison of hypothermic circularory arrest，retrograde，and antegrade perfusion［J］.J Card Surg，2009，24(5):486-489.

［5］Karadeniz U，Erdemli O，Ozatik M A，et al.Assessment of cerebral blood flow with transcranial Doppler in right brachial artery perfusion patients［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(1):139-146.