万晓芳 魏文斐 王薇 万淑芳

1 病例介绍

患者，女，59岁，因“绝经17年，阴道脓性排液3个月、流血2个月”于2013年1月15日第1次入院。

病史：诉16岁月经初潮，周期23～24 d，经期6～7 d，自然生产3次，人工流产2次，于42岁绝经。妇检：外阴老年已婚型，阴道通畅，阴道壁充血，分泌物量多，宫颈萎缩，接触性出血。穹隆变浅，子宫萎缩，无压痛；双附件未见异常。尿常规示WBC 203.4/μL；血培养7 d无细菌生长；白带常规：脓细胞（++）；盆腔B超示子宫水平位，切面大小约39 mm×38 mm×34 mm，形态稍饱满，肌层回声分布不均，后壁肌层厚约4 mm，宫腔内可见范围约36 mm×33 mm低回声团，边界不清，形态不规整，回声不均匀，双附件未见异常。入院后行无痛诊刮及宫颈活检术。术后病理诊断：（1）慢性宫颈炎并局部鳞状上皮高级别上皮内瘤变（CINⅡ～Ⅲ级）；（2）老年性子宫内膜炎并宫腔积脓，给予阿莫西林克拉维酸钾抗生素治疗6 d，症状缓解。2013年1月30日签字出院，出院时仍有少量阴道流液。2013年2月16日，患者因“绝经17年，持续阴道排脓血性液5个月”再次入院，入院时体温36.6 ℃；尿常规示WBC 12.0/μL；阴道彩超示子宫切面41 mm×27 mm×34 mm，形态饱满，肌层回声分布均匀，内膜厚16 mm，质中，其内回声欠均，宫颈厚约23 mm，未见明显低回声结节。2013年3月15日在全麻下行全子宫+双侧附件切除术，术后病理结果示：肉眼见宫底卵圆形突起，呈灰黄色，约3 mm×2.5 cm；镜下见间质内组织细胞聚集，组织细胞胞浆内富含嗜酸性颗粒，部分细胞内出血同心圆层状圆形包含体；免疫组化结果：CD68（+），Wim（+），LCA（+），CD10（-），Ki-67（部分细胞 +）。病理诊断为：（1）慢性宫颈炎并局部鳞状上皮高级别上皮内瘤变CIN（Ⅱ～Ⅲ级）累及腺体；（2）子宫内膜软斑病。……