家庭医生，一个带着生命温度的称呼，在社区卫生服务的岗位上起始于辛劳，收归于平淡；他们用心灵沟通心灵，用生命温暖生命，用责任和爱心构筑社区健康的堡垒。斜土街道社区卫生服务中心的朱兰就是家庭医生之中的优秀一员。她16年如一日，始终践行“以人为本，扎根社区，服务百姓，维护健康”的服务理念，坚持“四个多一点”的工作方法，率先开展家庭健康评估及社区综合防治工作，探索慢性病群组干预管理模式。她是疾病早发现的专家，是同事眼中的“拼命三姐”，更是居民的健康朋友、胜似儿女的亲人，居民都爱称呼她“晒不黑的兰姑娘”。

斜土街道社区卫生服务中心（简称中心）位于徐汇区东北部，前身是徐汇区日晖医院，始建于1937年，由伯达利产科医院分院转制而来。2005年5月更名为斜土街道社区卫生服务中心。中心服务区域面积3.18 km2，承担全街道18个居委、6.9万多居民的基本医疗和基本公共卫生服务。中心建筑面积近15 000 m2，医疗护理床位193张，养老床位70张，下设四个标准化社区卫生服务站（全科家庭医生团队）。现有在岗职工214名，其中正高职称1名，副高职称18名，中级职称71名，卫技人员182名。中心是全国示范社区卫生服务中心、上海市文明单位、上海市平安单位、复旦大学上海医学院斜土街道社区卫生服务中心、上海市住院医师规范化培训社区教学基地、上海市中医类别全科医师社区实践基地等。

广泛动员，组建团队，为家庭医生工作的开展奠定基础

2011年5月，中心正式启动全人群覆盖的家庭医生制服务试点工作。中心领导高度重视，发动全院、提高认识、统一思想。其次整合资源，通过政务平台、网络媒体、小区广播、社区公示栏等广泛进行宣传，做到“四统一”（统一宣传口径、统一配置、统一服务承诺、统一热线邮箱），“四公开”（公开家庭医生介绍、公开服务项目、公开服务时间、公开监督电话）。同时，建立家庭医生准入及选拔制度，在原有全科团队基础上综合评估、整合人力资源组建了四支高质量的家庭医生团队，成立“朱兰家庭医生工作室”，开通网站、微博等互动平台，为家庭医生工作的开展打下了坚实基础。

朱兰1976年8月出生在钟灵毓秀的皖中平原，受到身为护士长母亲的熏陶，她从小立志要成为一位救死扶伤的白衣天使。1998年，朱兰于武汉同济医科大学临床医学系本科毕业后成为斜土街道社区卫生服务中心的一名医务人员，2007年考入上海交通大学医学院在职研究生，2011年5月获得内科学医学硕士学位。家庭医生工作开展以来，她深入社区，以身作则，带领团队人员深入每家每户进行宣传和讲解，提高居民知晓率。目前，团队内每名家庭医生平均签约达1 068户，签约率达70.1%，签约居民基本医疗服务利用率达到61.0%，慢性病管理率、控制率也随之不断提升，获得了居民的一致认可。

朱兰家庭医生团队先后荣获徐汇区工人先锋号、上海市巾帼文明岗。朱兰本人也荣获上海市十佳家庭医生奖、上海市五一劳动奖章、感动徐汇道德模范等多项光荣称号，人民网、解放日报、北京晚报等先后予以报道。

创新机制，完善制度，为家庭医生工作的开展注入动力

中心注重家庭医生工作机制及制度的健全与完善，首先建立了四个层面的家庭医生协作支持平台，包括家庭医生团队互助支持平台、中心专科技术支持平台、上级医疗卫生机构支持平台及社会支持平台，从而保证家庭医生团队内部、团队与中心各科室之间的相互支持和协调，完善上级医院或站、所对家庭医生的技术支撑及双向转诊，建立家庭医生的社会支持网络。其次，完善保障约束机制。中心对家庭医生的组织、宣传、人员、后勤等保障工作明确责任部门及责任人，细化保障流程，定期督查、反馈、整改，做到职责明确，责任落实；同时制定家庭医生工作制度及管理制度，规范家庭医生的服务和管理，使家庭医生工作运行顺畅。同时，探索激励补偿机制。中心充分激发家庭医生的积极性，中心从绩效分配、培训学习、评优优先等方面向家庭医生倾斜，建立了“5+2+1”的考核细则，保证了家庭医生队伍的稳定。

朱兰十分注重团队学习能力、科研能力和服务能力的提高，通过不断的努力和积累，以人性化的服务、令人信服的适宜技术逐步与居民形成了伙伴式的服务关系，形成了自己团队的品牌。她带领团队荣获了首届社区健康杯高血压演讲大赛上海区第一名及全国总决赛优秀奖，第三届徐汇区医疗卫生技术奖。朱兰同志也在2012年荣获了第五届上海市医务青年管理十杰提名奖。

转变模式，深化内涵，有效提升家庭医生工作水平

为了更好地为签约家庭的每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务，中心在服务模式、管理机制和考核方法等方面进行了革新，逐步改变了原有的服务及管理模式。将以块为主、条线结合的业务模式逐渐转变为以家庭健康管理为主的模式，对日常管理及考核模式从以团队为单位逐渐转变为以家庭医生小组为单元的管理考核模式。同时试点签约家庭健康评估和分层分类管理，使家庭医生与签约家庭之间逐步建立常态、便捷、有效的服务机制，有效提高家庭医生的工作水平。

朱兰负责申报的《基于家庭医生制的家庭健康风险评估指标体系构建与实证研究》获得了上海市卫生计划委员会的科研课题立项，围绕家庭环境、家庭经济状况、家庭生活周期、家庭结构和功能、家庭与社会关系、成员健康状况等方面，构建了包括6个一级指标，18个二级指标，103个三级指标在内的初步指标评价体系。同时通过ipad平板电脑将签约家庭成员健康信息进行整合，基本实现健康风险评估体系与社区健康档案平台数据对接，可为签约家庭动态更新健康信息和调阅既往病史。部分个体健康评估的指标可利用家庭医生制签约后已更新的健康档案数据来自动生成，便于开展以家庭为单位的慢性病综合管理和家庭健康评估等服务，提高了家庭医生的服务效率。中心目前已为200户签约家庭开展了家庭健康评估，并为家庭成员制定了个人维护计划。2012年9月，朱兰在卫生政策上海圆桌会议上进行了专题发言，并荣获第二届上海市十佳医生提名奖、上海市卫生系统第十四届银蛇奖提名奖。

以人为本，真情服务，不断提高居民依从性和满意度

“服务制胜”一直是中心家庭医生工作坚持的原则和法宝。为了提高家庭医生的服务主动性和综合服务水平，中心多管齐下，通过培训、实地学习、国外进修等方式不断培育家庭医生敬业精神和担当奉献意识，夯实和提高家庭医生综合能力，做居民的健康朋友。

面对社区老龄化及慢性病“井喷”的现状，朱兰看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作为自己的研究重点，积极探索高血压群组干预管理模式，促使患者更主动地管理自身健康，让千余名高血压患者得到了实惠。目前，此模式已推广至糖尿病、脑卒中等其他慢性病。朱兰曾在中华医学会全科分会、全国社区卫生服务经验交流会上进行交流，为全国同类社区的慢性病管理提供借鉴，该模式荣获2012年“徐汇区医疗卫生技术奖”。

多想一点、多问一点，多说一点、多帮一点是朱兰始终坚持的工作信条，她的手机里也存有数百名需要特殊关心的患者的电话号码，他们的病情朱兰总是牢记在心，不忘时时提醒。三代源渊的陈阿姨全家对其的感恩，茅老伯胃癌、赵阿姨胰腺癌、张阿姨直肠癌的早期发现，转乘几辆公交车专程前来看病的搬迁居民，一封封的表扬信和一面面的锦旗，都是对朱兰真情付出的最好见证。2013年朱兰荣获上海市三八红旗手，2014年荣获第九届中国医师奖。

雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。社区卫生改革任重而道远，我中心全体职工将凝心聚力，秉承团结、高效、敬业、奉献的中心精神，以居民健康为己任，不断追求卓越，为实现“优质的医疗卫生服务，领先的居民健康水平”这一目标作出我们应有的努力。

（收稿日期：2014-09-05）