本刊记者 赵一帆

2013 年11 月26 日，北京市卫生局、北京市发展和改革委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市中医管理局联合印发了《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》（以下简称《指导意见》），着手在全市全面推进区域医疗联合体（以下简称“医联体”）建设。《指导意见》中，“医联体”被定义为：在辖区规划区域内，以体现公立医院性质、职能为基础，以医疗服务业务的密切合作为导向，以利益共同分享、责任共同分担、事业共同发展、技术共同提高、居民共同参与为目标，按照医疗机构分布情况和群众就医需求，有规划地建立的跨行政隶属关系、跨资产所属关系，层级清晰，布局合理，各级各类医疗机构密切协作的新型医疗服务保障体系。同时，《指导意见》还就“医联体”建设的总体目标、基本原则、工作进度安排、工作步骤、部门职责和工作要求作出了具体规定。2013 年12 月5 日，北京市卫生局副局长、新闻发言人钟东波等有关部门负责人就北京市如何推进“医联体”工作，向包括本刊在内的中央和北京市的三十余家新闻媒体介绍了有关情况并回答了记者提问。

记者提问：在“医联体”建设过程中，我们如何保证那些大医院的患者从急诊、重病、疑难杂症阶段转到康复治疗阶段后，能平稳顺利地转到二级医院或社区医疗服务机构中去，让基层医疗资源得到更充分地利用。

▲插画/张珍珍

北京市卫生局医政处处长路明：在康复护理体系问题上，患者目前不仅仅是从所谓“规模大”到“规模小”的医疗机构之间的“纵向流动”，其实还有“横向流动”，就是在不同类别的医疗机构之间流动，比如从综合医院向专科医院，或是向康复护理医院等机构流动，这是在一个层面上的，只是类别不同。目前北京市有很多医疗机构在转型，包括北京工人疗养院转为北京康复中心，小汤山医院专为北京小汤山康复医院等，他们都是建立在较大床位数量基础上的。同时，在康复护理工作方面，北京市的规划中也有明确要求，即达到0.5‰的床位保证。

记者提问：“医联体”在推进实施过程中，目前的模式是不是会把一些比较难改革的问题推到后面去了？是不是有一点回避？“医联体”的设计是否带来了一些问题？其解决办法是什么？

北京市卫生局医政处处长路明：其实“医联体”的模式早在若干年前就已经存在了，那时只是以一家三级医院为牵头，是属于相对“个体”的行为。从2013 年开始，“医联体”在全国均有不同程度的试点，也有很多不同的模式。北京市没有主推某一种模式，这是根据不同区域的经济条件考虑的结果。我们最终的目的就是为了方便患者就医，对于您提到的问题，我们认为，应该先把分级诊疗、层次就医的体系和格局搭建起来，然后再通过试点反映出一些共性问题，引起相关部门的重视。如果是个性的问题，可能有关部门还没有引以为重，那么我们就要先把这件事做起来，形成一种共识，形成群体性的问题，这样，与其他部门之间的沟通才会好做。

北京市卫生局副局长钟东波：北京市的医疗行政隶属关系是全国最复杂的，“医联体”的模式也要考虑到实际情况，搞“一刀切”不利于“医联体”的发展，但我们的大方向是坚定不移的，具体所采取的形式一定要适合北京，同时要给各区县更多的自由空间。随着我们对“医联体”的认识越来越深，我们遇到的问题也会得到解决，但不是这一步要解决的。

记者提问：虽然“医联体”提倡的是“双向转诊”，但是在一些地方却变成了“单向转诊”，即基层医院往上级医院转诊，但是大医院往基层转的就很少，请问北京是否存在上述情况？

北京市卫生局医政处处长路明：以朝阳区为例，公立的北京朝阳医院与各基层医疗卫生服务机构之间的合作都非常好。现在很多社会办的康复医院，也都在跟公立医院进行对接，这些私营医疗机构在实现自我生存的基础上，也要给从公立医院出来进行康复治疗的病人找出口。目前与之相关的定价及收费政策还有待于顶层的完善。

北京市朝阳区卫生局副局长杨桦：“双向转诊”是整个“医联体”推进工作的重点，而目前也确实存在着双向转诊比较缓慢的问题。我总结，主要是受三方面的制约：首先是意愿的问题，我们虽然从制度层面计划进行有序医疗，但是我们更多的还要遵循患者本身的意愿，问题就在于患者是否能同意我们在制度设计中的转诊方案；再有就是制度方面的影响，诸如医保政策、就医层级方面的影响；第三就是条件方面的影响。我们综合分析了一下，现在比较容易解决的就是条件因素，即大医院要转病人，病人自己又同意，医保又是连续的，但是社区医院是否有条件接收，接收以后医疗服务保障是否能跟得上的问题，这是我们眼前在“医联体”推进工作中力所能及，能够迅速完成的一项工作。朝阳医疗联合体中的3 家社区卫生服务中心共有近350 张康复病床，具备接收康复转诊病人的条件。大医院那些经治疗后判断为“安全”的病人会迅速转到社区去，同时配合救护车接送，三级医院的主治医生跟着病人到社区，跟着查房，也就是说，病人一样能看到在三级医院负责他的那位医生。所以我认为，只要在“双向转诊”上建立一定的条件，老百姓还是很愿意转到社区去的。

北京市卫生局副局长钟东波：“双向转诊”是衡量“医联体”发展很重要的指标，朝阳区推行医疗联合体以来，各成员单位上转疑难危重患者947 例；北京朝阳医院下转康复治疗及延续治疗患者571 例。从这个数据就能看出，有“医联体”与没有“医联体”肯定是不一样的。我们要把基层的条件、通道、衔接等问题都解决好，“医联体”在推进过程中，“双向转诊”机制会有助于解决很多问题。

▲会议现场/本刊记者 赵一帆 摄

本刊记者提问：目前“医联体”内的各成员单位都是独立法人，他们都是各自算账的，专家定期到基层医疗机构去，势必会影响本院原有的工作秩序，长此以往，会不会造成大医院成本增加或者收入减少；又或是患者在大医院做一些检查项目，特别是一些能为大医院带来比较稳定收入的，费用较高的项目，一旦病人到了社区，对于大医院而言，这些检查或者后续治疗产生的费用就会流失。在这些方面，我们如何鼓励大医院有积极性地参与到“医联体”服务中来？

北京市卫生局副局长钟东波：这位记者对文件看得比较透，看到了纸的“背面”的内容，而这也是我们考虑如何保证“医联体”正常运转的核心问题之一。

这个问题目前我们是从四个方面来考虑的。第一，“医联体”是以公立医院为核心的，这些大医院对于基层医疗机构的指导，对辖区群众健康福祉的照顾，是对公立医院的一项公益性要求，是他们的服务使命，政府应在其中做好推动；第二，按照“三中全会”提出的“建立科学的绩效评估”的要求，下一步我们会就“医联体”的参与情况对公立医院实行绩效考核，其成绩将最终影响整体考评的结果；第三点，也是很关键的一点，就是我们要逐步改变公立医院的逐利机制，之所以说推进“医联体”是前面一系列改革的延续，是因为我们前面改革了公立医院的补偿机制、取消了药品加成，其目的也在于此，现在大家抢地盘、扩市场，都是跟利益相关的，所以改变公立医院的逐利机制，是公立医院回归其功能定位的基础，所以“医联体”的工作是在前面改革的基础上继续往下做，也就是说，前面的改革是支撑，“医联体”的推进是延续；第四，我们考虑公立医院在推出公益性的服务后，确实会产生一定的成本，还是应该给予一定的补偿，我们要完善一些政府的财政政策，来实现这种补偿，虽然目前北京还没有提出来，但是为了鼓励公立医院去做这些事，政府还是应该对其付出的成本进行一些弥补。