李颖 李玉杰 于敏 金焰

血清钠浓度<135 mmol/L时称为低钠血症［1］。低钠血症造成的危害很大, 由于细胞中缺少钠离子, 使得患者血浆渗透压下降, 细胞间的水转运增加, 使得细胞出现水肿。严重低钠血症(血清钠< 120 mmol/L)易诱发低钠性抽搐, 致意识障碍, 不及时快速处理可致死亡, 其病死率可能超过50%［2］。本科2012年6月～2013年6月行鼻窦炎手术患者156例,出现低钠血症45例, 其中重度低钠血症1例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者45例, 年龄20～65岁, 平均年龄45岁, 其中男30例, 女15例, 45例患者术前鼻窦CT显示窦腔均有不同程度的软组织密度影, 伴有不同程度的鼻中隔偏曲, 双下甲肥大, 其中40例患者鼻腔可见白色半透明状肿物。术前检查无明显手术禁忌证, 心、甲状腺、肝肾功能正常,均在全身麻醉下行鼻窦开放术+鼻中隔偏曲矫正术+双下甲部分切除术, 术程顺利。

1.2 临床表现 患者术后第1天复查电解质, 130 mmol/L≤Na+<135 mmol/L, 37例, 患者轻微头痛、乏力, 大部分患者无明显不适。120 mmol/L≤Na+<130 mmol/L, 7例, 出现头痛、胸闷、肌肉震颤、言语不清。Na+<120 mmol/L, 1例, 患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、言语不清、查体不合作、小便失禁, 急查颅脑CT示左侧大脑半球灰白质分解模糊, 左侧颞顶叶密度减低, 术后第2天复查血钠示：118.6 mmol/L, 患者反应迟钝、不能交流、嗜睡、尿量增加。

1.3 治疗方法 低钠血症患者每天复查电解质, 重度低钠血症患者每2小时复查电解质, 并及时复查尿常规、血常规、24 h出入量和尿钠, 综合观察尿量、尿比重、血球压积、电解质,确定尿钠丢失情况、血容量情况、低钠的严重程度。主要采用补钠、补液治疗, 按补钠公式［(142-血钠测定值)×体重×0.6］/17给予氯化钠全量补充, 静脉补3%～5%氯化钠溶液。大剂量、高浓度钠(3%氯化钠)能快速弥散至组织间液, 迅速减轻组织细胞内水肿, 快速改善患者意识状态。通常前12 h内补充计算失钠总量的2/3多可及时纠正低钠［3］, 但需指出每日纠正低钠不要超过10 mmol/L, 以避免渗透性脱髓鞘发生。低钠血症已经持续24 h以上, 且有症状时, 应注射50 g/L高渗盐水, 按每小时提高血钠0.5～1.0 mmol/L的速度给予, 并且24 h内提高速度不宜超过12 mmol/L［4］。

2 结果

经积极治疗后所有患者未发生与低钠血症相关的严重并发症, 血钠恢复正常, 患者全部痊愈出院。

3 讨论

低钠血症是外科术后常见的电解质紊乱之一, 常伴血氯降低。低钠血症发生后, 细胞外液处于低渗状态, 细胞外水分向细胞内转移, 造成或加重细胞尤其是脑细胞的水肿, 进而导致细胞代谢紊乱, 可产生一系列神经功能障碍［5］。外科术后患者若出现头痛、躁动、抑郁、抽搐、表情淡漠、昏睡、甚至昏迷的应及时检查血钠。

本科鼻窦炎术后患者第1天出现低钠血症, 考虑有以下原因：①排钠过多, 摄入减少：鼻窦炎术后, 鼻腔填塞, 患者头痛, 影响正常进食, 加之患者术后体质虚弱, 出汗多, 也相应地增加了排钠量, 致血钠浓度进一步降低。②手术创伤：鼻窦炎术后, 手术创伤可能影响垂体- 肾上腺皮质系统的功能, 抗利尿激素(ADH)分泌不受血浆渗透压等因素调节,ADH 异常分泌增多导致体内水潴留、尿钠排出增多、稀释性低血钠, 而低钠血症抑制了ADH 的分泌, 使肾脏远端肾小管对水的重吸收下降, 导致排尿增多。③血管加压素释放增加：鼻窦炎术后, 鼻腔填塞, 头痛明显, 术后疼痛刺激释放血管加压素增加导致血钠降低。

积极治疗低钠血症, 预防其发生, 对耳鼻喉科患者平稳度过围手术期有重要意义。围手术期应该注意：①严密观察病情变化, 准确记录出入量, 若出现生命体征的变化, 应注意检查电解质。②耳鼻喉术后应注意维持水电解质平衡, 注意复查电解质, 重视监测血和尿的生化改变；注意患者术后饮食及水的摄入量和出汗量、尿量等细节, 以保持出入量平衡, 通过术后常规的血液生化检查, 积极采取措施, 避免延误治疗。③重视饮食护理：一般术后宜给清淡易消化及卫生食物, 建议根据患者的个体差异、进食情况、病情及血钠浓度, 指导患者进食, 应鼓励患者进食含钠高的食物, 如用盐开水代替白开水, 进食肉汁、果汁等, 患者常因术后创面疼痛食欲减退, 应观察其摄食情况, 提供患者平时所喜好的食物；同时由于患者长期卧床, 易引起便秘, 应多食新鲜蔬菜、水果等粗纤维食物, 但应慎用泻药, 以免造成腹泻不止, 避免因腹泻而加重电解质紊乱。

综上所述, 鼻窦炎术后密切观察患者的病情变化, 常规复查电解质, 根据患者病情进展, 采取及时、正确并且具有一定针对性的措施, 给予患者进行补液或补钠治疗, 能够提高低钠患者治疗救治效果。

［1］陈孝平.外科学.第1 版.北京:人民卫生出版社, 2006:65-67.

［2］赵战云, 颜炳丽, 郝立海, 等.低钠血症的病理生理及治疗.医学综述, 2008, 14(2):249-251.

［3］张小鹏, 王伟民, 林健.鞍区肿瘤术后钠代谢紊乱的临床因素及处理.中华神经外科杂志, 2001, 17(9):327-329.

［4］陈敏章, 蒋朱明.临床水与电解质平衡.第2版.北京:人民卫生出版社, 2000:18.

［5］Lee DY, Chung CK, Huang YS, et al.Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: radiological findings (including PET, SPECT, and MRS)and surgical strategy.J Neurooncol, 2000, 47(2):167-174.