王志华 孙仁华 张晓晖 鞠云枫 董志峰 王育林，＊

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）多为在冠状动脉粥样硬化基础上合并冠状动脉血栓所致，AMI治疗的关键是迅速开通梗死相关血管（Infraction Related Arteries，IRA），完成血运重建，恢复有效心肌灌注。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）可有效开通IRA，是目前治疗AMI最有效的方法［1］，但急诊PCI过程中常出现碎裂的血栓或粥样斑块流向冠脉远端，形成慢血流／无复流［2］，造成心肌微循环障碍和心脏功能受损，严重影响患者预后。研究［3］显示，急诊PCI慢血流／无复流的发生可能导致梗死面积扩大，冠状动脉储备功能降低，增加PCI术后并发症，影响介入治疗的疗效，增加AMI的病死率。血栓抽吸可迅速移除IRA内血栓，改善心肌组织灌注，降低急性或亚急性支架内血栓等严重并发症的发生，改善AMI患者预后。急性下壁心肌梗死是临床常见的心肌梗死类型，占AMI的40%-50%，多由右冠状动脉（Right Coronary Artery，RCA）或回旋支（Left Circumflex Artery，LCX）斑块破裂合并闭塞性血栓，多存在较严重血栓负荷。本研究主要评价PCI前应用血栓抽吸导管（ZEEK）抽吸血栓，并在IRA内注入血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对急性下壁心肌梗死患者血流改善情况及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-01-2012-06，江苏省盐城市第一人民医院和上海交通大学附属第六人民医院心内科接受急诊PCI治疗的急性下壁心肌梗死患者174例，其中男143例，女31例，年龄41-82岁。符合以下入选标准［4］：（1）具有典型的缺血性胸闷胸痛，并持续30min以上，硝酸甘油含服不能缓解者；（2）标准18导联心电图显示Ⅱ、Ⅲ或aVF下壁导联有2个以上导联ST段抬高≥0.1mV者；（3）有或无急性心肌损伤标志物升高者；（4）胸痛发病时间 ≤6h者；（5）冠脉病变符合以下条件者：①IRA位于RCA或LCX；②IRA直径≥3mm；③病变部位为完全闭塞或次全闭塞；④冠脉内有大量血栓影或提示有冠脉内血栓的形态特征。排除标准：（1）术中发现IRA自溶自通者，远端血流分级（TIMI）达到2级以上者；（2）IRA直径＜2.5mm 者；（3）IRA 严重扭曲不适合血栓抽吸者。

1.2 病例分组

将纳入的174例急性下壁心肌梗死患者随机分为对照组（n＝99）和ZEEK组（n＝75）。两组患者的性别、年龄，合并高血压、糖尿病，吸烟史以及入院后血脂、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（CaI）（美国罗氏电发光2010型自动生化分析仪，采用免疫荧光法），患者发病到冠脉造影（CAG）时间、PCI时间、术前IRA TIMI分级等的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.3 治疗方法

所有患者入院后随即嚼服拜阿司匹林300mg（拜耳医药保健有限公司）、氯吡咯雷300mg（赛诺菲安万特制药有限公司）。应用德国SIEMENS公司Artis-DTA血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，采集速度为15帧／s。经桡动脉途径行冠状动脉造影确认IRA并评估术前TIMI分级，6F指引导管到位后0.014″Runthough导丝通过病变部位后送至血管远端。对照组：球囊扩张后经指引导管注入负荷剂量替罗非班注射液（武汉远大医药有限公司，10μg／Kg，瓶装）后行支架置入术。ZEEK组：球囊扩张后将ZEEK（日本瑞翁医疗株式会社）沿导丝送至血栓近端，退出内芯，尾端接50ml螺口注射器，前向移动的同时进行负压抽吸，检查抽取物，重复数次后造影复查TIMI达2-3级，再经ZEEK注入与对照组相同负荷剂量替罗非班后行支架置入术。两组PCI术后均以硝酸甘油100μg注入靶血管，并造影观察TIMI血流情况。术后两组患者均维持静脉泵入替罗非班24h（0.075μg／Kg·h），口服拜阿司匹林（第1周300mg／天，之后改为100mg／天）和氯吡格雷（75mg／天）至少12个月，皮下注射伊诺肝素（赛诺菲安万特制药有限公司）5天-7天，口服他汀类药物（阿斯利康制药有限公司）等治疗。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 观察指标

（1）主要终点：①ST段最高导联ST段回落（ST Resolution，STR）百分比，术前及术后1h行心电图检查，统计STR＞50%和＞70%的例数并计算百分率。②血浆CK-MB水平。测定患者入院时、入院后4、8、12、14、16、20h静脉血浆CK-MB水平，记录其峰值水平及峰值时间。③术后立即监测IRA的TIMI血流；④校正的TIMI帧数（CTFC），记录造影第一帧和最末帧之间的帧数，第一帧指造影剂完全或近乎完全充盈冠脉起始部并接触到冠脉血管壁两侧，见到造影剂开始前向运动时的帧数，最末帧指造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影时的帧数。每一次造影均由两名有经验的心血管介入医师操作，所测CTFC取两者测值的平均值，并校正为速度为30帧／s时的帧数。（2）次要终点：PCI术后3个月随访主要不良心脏事件（MACE）的发生情况，包括死亡、再梗死和IRA再成形术。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

ZEEK组术后STR＞70%和TIMI 3级血流所占比例均显著高于对照组（P＜0.05）；CK-MB峰值、CK-MB峰值时间、CTFC均显著低于对照组（P＜0.05）；术后STR＞50%与对照组无显著差异（P＞0.05）；3个月内两组均未发生 MACE；对照组术后住院期间因心脏破裂死亡1例。见表2。

表2 两组患者术后血流改善情况及预后比较

3 讨 论

急诊PCI能显著改善AMI患者的预后，但是相当一部分接受急诊PCI的AMI患者并未达到理想的心肌组织灌注。传统的急诊PCI手术是通过球囊对血栓的挤压作用来开通血管；球囊扩张的压力越大、次数越多，血栓碎块脱落流向冠状动脉远端堵塞微血管的可能性越大。研究显示，在急诊PCI术中脱落的冠脉内血栓和斑块碎片导致远端血管的微栓塞是术后无复流和心肌灌注不良的重要原因之一［5］，有研究者在PCI过程中于病变血管远端置入保护装置，术后取出其中物质经病理学检查证实为血栓或粥样斑块，说明无复流现象的发生与不稳定斑块破裂或血栓漂移至远端血管有关［6］。因此在支架植入前清除血栓可能会进一步提高急诊PCI疗效。通过抽吸出冠脉内血栓、胆固醇、泡沫细胞、胶原纤维和弹力纤维等粥样斑块碎片，降低血栓负荷，是急诊PCI时进行血栓抽吸预防冠脉微栓塞而改善心肌灌注的理论依据［7］。TAPAS研究［8］显示，绝大多数情况下血栓抽吸后即可使TIMI达2-3级，与球囊预扩张相比，并未延长血管开通的时间；研究还显示进行血栓抽吸能明显改善心肌再灌注，降低1年内全因死亡、心源性死亡和再梗死事件。颜红兵等［10］研究表明，ZEEK不仅可以抽出血栓，还可有效清除IRA病变的斑块物质，而被抽出斑块物质的患者，其心肌再灌注指标、梗死面积和术后心功能状况均好于仅仅抽出血栓物质的患者，提示血栓抽吸获益的机制还包括抽出胆固醇、泡沫细胞、胶原纤维和弹力纤维等粥样斑块碎片而出现的斑块减容效应。因此，无论从清除血栓还是清除斑块以减少远端微栓塞或无复流的角度出发，都应积极进行血栓抽吸。这些国内外的研究提示临床工作者应当改变急诊PCI策略，即先行血栓抽吸再置入支架，以取代常规球囊预扩张后置入支架。

替罗非班是血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，通过抑制血小板性血栓形成而发挥抗血小板聚集作用，其作用强、起效快。临床试验证实AMI患者单独或联合使用替罗非班可以提高治疗效果，尤其对于血栓负荷重的患者，越早使用获益越大［10］。本研究中ZEEK组行血栓抽吸后通过ZEEK选择性局部给药，增强了替罗非班局部抗栓效果，使少量血栓和脱落斑块在抗凝抗栓药物治疗后自溶消失。尹达等［11］指出，替罗非班能更直接促进血小板血栓解聚而减少微栓塞对心肌微循环的损伤。

本文结果显示ZEEK组CK-MB峰值和峰值时间均显著低于对照组（P＜0.05），说明通过血栓抽吸可缩小心肌梗死面积，降低心肌损伤程度。ZEEK组术后STR＞50%的比例与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），但STR＞70%的比例明显高于对照组（P＜0.05）。其原因可能经ZEEK抽吸后，冠脉微血栓明显减少，从而降低远端血管被栓塞的几率，使微循环灌注和心肌细胞缺血得到显著改善，因而STR明显回落［12］。ZEEK组术后TIMI 3级血流的比例显著高于对照组，说明抽吸血栓可减少IRA的血栓负荷，较快地恢复血供。CTFC法是一种客观、简单、准确定量分析冠状动脉血流的方法，很好地解决了TIMI分级存在的主观差异，还可以作为冠脉血流速度的间接标志，以及反映微血管的功能状态［5］。本文结果显示PCI术后ZEEK组CFTC显著低于对照组，表明血栓抽吸显著减少了远端血管的微栓塞，改善了心肌的供血。对于两组患者在住院期间发生死亡的差异，是否为ZEEK组可以降低死亡率尚待更大样本数据的支持，而3个月内两组均未发生MACE的随访结果，可能与本文样本数较少，随访时间短有关，亦需加大样本，延长随访时间予以验证。

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