周建东，张素娟

（苏州市人民检察院，江苏 苏州215000）

《国际功能、残疾和健康分类》（简称ICF）指出，“人体结构损害、人体功能损害、活动受限及参与限制性”是由外界因素、原有伤病因素以及某些特异体质因素共同造成；而法医伤残评定工作的一项基本任务，就是如何判别各类参与因素的作用大小，为解决涉及人身伤害的法律问题提供技术支持；但是其中伤病关系分析一直是困扰法医的难点，业界至今也没有被广泛接受的方案。

1 伤病关系分类标准及外作用力大小

伤病关系对伤残评定结果的影响很大，而为了解决具体案件中损伤与原有疾病在共同后果中作用力大小的争议，多基于从医学、法医学等学科的理论和技术去考察、分析，且多以一种相对量化的比例关系平衡所涉因素；尽管有不少这方面的研究资料和实际案例，但伤病间相互关系的确定，各家实际观点和分类方法不很一致，这或可能成为今后法庭鉴定证据相关性、可采性的争辨点。

关于伤病关系分析，国内分类标准基本趋向一致，江苏省高级人民法院及司法部司法鉴定科学技术研究所（以下简称“司鉴所”）等国内机构参考日本渡边标准、若杉标准等资料，研究制定了相应较规范的标准供实际办案服务，获得了一些经验；从目前可查询到的分类标准及学术文献，“损伤参与度”、“伤病（残）比”等概念的内涵及分类原则均大致类同，多依据作用力在损害后果中作用大小，以综合分析方法，用定量比例来加以推定，只是中间层级的细分有所差异[1-3]。

1990年，司鉴所吴军等在《在赔偿医学中判定伤病及其他的因果关系问题》提出的五等级标准，在法医界得到了较普遍关注和认可；后又在此基础上参考ICF限定值编码规则将外界因素在损害后果中的作用大小分六种情况：没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用[1]。

江苏省最高人民法院审判委员会1998年发布的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，首次以规范性法律文件确立“伤病（残）比”关系原则并在司法实践中应用。该鉴定标准第3.1.3条规定：伤病（残）比是指人体损伤及其自身疾病或残疾与所致后果之间比例关系；伤病（残）比从0～100%，划分为五个等级[2]。具体分类见表1：

表1 分类标准比较（%）

损伤没有作用（完全由疾病所致，参与度0）及损伤完全作用（参与度100%）是易被确定的两极，而中间均为相对关系，50%以下视为不精确的间接因果关系（诱因或辅因），50%以上视为相对可明确的直接因果关系（主因），50%为临界关系（共同作用），上述相对关系只是逻辑推论，可能接近真实，但多带有明显主观性、经验性等个人色彩，会有偏差。因此，同一议题，不同专业人员因立场、角度不同而存在观点差异，就可予理解，但很令人困惑，当案件出现多因一果、一因多果、互为因果、多因多果等复杂情形时，这个问题会很棘手。

伤残评定要避免主观或片面，减少意见分岐，界定作用力大小同样关键，所以应尽量沿着力的作用、人体结构损伤和功能损害这一基本过程来分析。

笔者以为外作用力分析应适度优先，其中物体相对运动（相互作用）诸要素尤要重视，致伤物质量和类型、运动速度和方向、作用时间和部位等应该是重点考察的致害因子[4-5]；当冲量或压强等足够大时，人体任何结构都会受损，如遭运动中汽车撞击摔倒，骨质疏松症患者因此股骨干骨折或股骨颈骨折，此类伤可推断主要由较大撞击力直接或间接所致（外伤参与度可不低于75%）。只有当这类致害因子的作用强度明显弱小时，才应考虑间接因果关系的存在。而通过考察致伤方式等，与主损伤相关的其他附属性损伤也可一定程度直接或间接反映外作用力的方式和强度[5]。因此分析伤病关系须综合个案调查及其附属伤情。

其次评估特定器官组织的结构形态、生理或病理状况等内部因子的影响，收集相关病史显得十分重要，从病理、生理方面的机制来常态分析损伤形成过程[6-9]。各类人体器官组织都有一定的应力梯度，当作用力达到一定应力界就可能形成相应的结构损伤，而原有伤病可降低或减少这样的梯度层，增加该结构的易损性[10]，如高度近视者易致视网膜剥脱、骨质疏松症患者易骨折等。这些基于一般基础病理等易患因素，逻辑性推测后果的成因，确能适用相当部分案件，但这只是物理学静态应力推测，同等大小的力以同样的方式作用或可使老人易骨折，而年轻人可无大碍，问题是这类案件的动态作用力及器官组织特定应力的大小等并不容易界定。笔者曾遇两件公共交通急刹车事件，分别造成车内站立的一青壮年男性和一老年女性摔倒致一侧股骨颈骨折，愈后情况大致相当，能以两人明显的骨质差异来分析外力的参与度吗？那样对老人显失公平。这类伤病关系中隐含的生物应力问题研究，受困于各类技术因素，当前对此少有开展测量，有待于今后进一步深入研究。

2 伤病关系共存下的伤残等级

伤残评定的基本原则，GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第5.3条明确规定了“评定道路交通事故受伤人员伤残程度时，应排除其原有伤、病等进行评定”，与人体损伤程度鉴定的新旧标准的相关条款规定极为相似，即鉴定时强调实际伤害，须以外界因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或后遗症为依据；但GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第4.6条及C.1.6的规定则有所不同，以“其致残等级的评定以鉴定时实际的致残结局为依据”，可能与《工伤保险条例》中确定劳动关系的工伤处置原则、赔偿方式等不同有关。因此，伤残评定如何处理伤病关系也就有不同观点：

（1）观点1。与损伤程度鉴定相同的损害责任论，先分析伤病关系，后按损伤造成的实际后果评定伤残等级；

（2）观点2。朱广友等[1]提出，应先评定伤残等级（伤病共同形成），再分析伤病关系（外伤参与度）。

（3）观点 3。庄洪胜等[11]提出，先评定伤残等级（伤病共同形成），后分析伤病关系（外伤参与度），再根据公式11-（11-x）×y计算得出伤残等级（x为伤病共同形成的伤残等级，y为损伤参与度，计算值采取5舍6入的方法确定伤残等级，计算值大于10.6者不构成伤残，考虑为病残）。

若有一伤者交通事故后其左下肢功能丧失36%，而其左下肢原有功能损害，本次外伤的参与度约为12.5%。依上述观点，则有不同补偿结果：

①“左下肢功能实际丧失36%×12.5%=4.5%，不构成伤残”，不能获得残疾赔偿；

②“左下肢功能丧失36%相当于九级伤残，本次外伤参与度12.5%”，可获得部分残疾补偿；

③“经计算，11-（11-9）×12.5%=10.75，不构成伤残”，不能获得残疾赔偿。

上例中，观点1责任分配严格，其评定意见较严，不太利于侵害赔偿和民事调解；而观点2较宽松，被评定人能得到一定经济补偿，从民事侵权论上似更合情理，也值得采纳，与工伤第4.6条及C.1.6的评定规则有近似点；观点3是在观点2的基础上通过公式计算来求得实际伤残等级，这一观点能否取得认可还需多方论证，据笔者对多例实际案件的测量研究，此也不失为一个适宜方案。伤残评定最终解决的是民事领域中侵权损害的经济赔偿问题，与刑事责任的承担有着本质上的不同，从其调整民事关系的角度，相对惠于患者的评定策略应被理解和接受。

总之，恰当处理伤病间因果关系，这不仅体现在法医学伤残评定中，在损伤程度鉴定和病理检验中也同样必需，随着当前法庭证据规则和出庭制度的变化，这个问题会更加凸出，因此如何提供一个更易为各方接受的方案仍将是需要面对的议题。

[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009：3-4，95.

[2]江苏省高级人民法院.人体残疾程度鉴定标准和赔偿规定选编[G].1998：38-39.

[3]北京市高级人民法院.外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准（草案）[J].法律与医学杂志，1994，1（2）：61.

[4]顾晓峰.无骨折脱位型颈脊髓损伤法医学鉴定25例[J].法医学杂志，2011，27（4）：279-280.

[5]刘旸.浅谈损伤机制对法医鉴定的影响[C].中国法医学会第十三次法医临床学学术研讨会，2010：222-223.

[6]祁柏宇，宣兆艳，卢英强.股骨头坏死后骨折的伤病关系分析 1 例[J].中国法医学杂志，2010，25（1）：62-63.

[7]高娟，陆晓明.伤残评定中涉及高度近视病理改变的伤病关系[C].司法鉴定理论与实践研讨会论文集，2013.

[8]杨丽，陶陆阳，张路，等.外伤性大面积脑梗死法医学鉴定1例[J].中国司法鉴定，2012，（5）：172-173.

[9]高东，范利华.腕管综合症与正中神经伤病关系鉴定1例[J].法医学杂志，2011，27（3）：218-219.

[10]高东.股骨人工假体柄周围骨折法医学鉴定1例[J].法医学杂志，2010，26（1）：153-154.

[11]庄洪胜.最新伤残伤病鉴定标准与赔偿操作规范实务全书[M].北京：华龄出版社，2001：543.