杨荣刚

【摘要】 目的 分析重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死发生原因， 探讨预防救治的措施。方法 回顾性分析48例重型颅脑损伤患者的临床资料。结果 死亡4例， 自动出院2例， 植物生存5例， 重残7例， 轻残16例， 治愈14例。结论 重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死常使病情加重， 重视手术操作和早期诊疗是提高疗效的关键。

【关键词】 颅脑损伤；开颅术；脑梗死

颅脑外伤术后并发大面积脑梗死病例并不少见， 是一种严重并发症， 有极高的病死率及致残率。河南大学附属南阳南石医院脑一科于2006年8月～2014年4月共收治95例重型颅脑损伤患者并行手术治疗， 共48例患者术后发生大面积脑梗死， 现总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究组男26例， 女22例， 年龄16～71岁， 平均年龄44岁。其中急性硬膜下血肿19例， 脑挫裂伤并脑内血肿12例， 单纯脑组织内血肿6例， 硬膜外血肿5例， 硬膜外合并硬膜下血肿6例；术前已形成脑疝26例。

1. 2 临床表现 术前清醒7例， 意识不清41例， 嗜睡或烦躁不安7例， 浅昏迷9例， 中度昏迷21例， 深昏迷4例。单侧瞳孔散大16例， 双侧瞳孔散大7例。术后意识障碍加重者9例， 偏瘫加重者16例， 再次出现瞳孔散大11例， 曾表现病情好转但又出现病情加重25例。

1. 3 影像学检查 患者术前均行头颅CT平扫检查， 未发现脑梗死灶。术后复查CT， 梗死灶12 h内出现5例， 12～24 h出现13例， 24～48 h 出现18例， 48～72 h 出现6例， 72 h后出现6例。梗死灶位于大脑半球38例， 小脑8例， 脑干5例， 同时出现2处或2处以上脑梗死灶者10例。

2 结果

本组3个月内治愈14例， 轻残16例， 重残7例， 植物生存5例， 自动出院2例， 死亡4例。

3 讨论

3. 1 病因 重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死发生原因目前尚未完全明确， 可能致病机制包括：①重型颅脑损伤后出血及其分解产物如花生四烯酸、5-HT、组胺、一氧化氮、内皮素等血管活性物质刺激血管， 引起血管痉挛， 使脑缺血、水肿恶化。张兆勇等[1]研究发现， 创伤性蛛网膜下腔出血会导致脑血管痉挛， 从而加重颅内压的增高， 形成颅内压升高-脑水肿的恶性循环。临床表现为剧烈头痛、恶心， 重者甚至出现脑梗死。②微循环障碍：颅脑损伤发生后， 大剂量脱水利尿药物的应用， 术前或术中失血， 液体入量不足， 血容量不足， 造成患者血粘度增高， 低容状态导致高凝状态易形成脑梗死[2]。③动脉血管壁在脑内较身体其他部位相对薄弱， 又因外伤牵拉或受压， 致使内膜断裂， 产生附壁血栓， 可导致所供血区域缺血缺氧。在脑疝发生的情况下， 大脑中动脉的分支易被挤压在蝶骨嵴上， 血管被挤压、损伤， 导致颞叶脑梗死。研究患者中有5例为颞叶脑梗死， 其术前均出现脑疝。④手术因素， 术中直接离断或电凝出血的脑血管， 导致供血范围脑组织缺血缺氧， 从而导致脑梗死， 术后脑肿胀， 脑血管与骨窗缘嵌顿受压， 使血流障碍导致脑梗死。

3. 2 早期诊断 颅脑损伤术后能早期诊断脑梗死对于患者治疗与预后有重要意义。根据本组资料， 作者认为重型颅脑损伤术后有下列征象者， 应考虑并发脑梗死的可能性：①当清醒患者出现局灶神经功能缺失时；②开颅手术后病情好转后又出现恶化或病情一直无好转， 本组中有16例出现病情恶化， 偏瘫加重；③单纯颅内血肿， 硬膜下或脑内血肿， 行血肿清除术+去骨瓣减压术， 术后患者临床症状不缓解或进一步加重， 本组中有25例术后出现意识障碍加深， 复查CT示脑梗死；④头颅CT或MRI是确诊本病的主要手段[3]。当然， 在梗死后7 h 患者CT无阳性发现， 过于依赖CT可能导致诊断延误， 有疑问的患者则应行头颅MRI， 对诊断脑干内小的梗死灶尤有价值， 特别是CT数字减影脑血管造影可早期或超早期诊断脑梗死， 并可判断缺血血管为临床治疗提供指导。近年来由于CT整体技术的提高， 一些病例在发病24 h内可作出诊断。所研究患者中有40例经CT确诊为脑梗死， 其中18例24 h内， 8例行MRI确诊。

3. 3 术后治疗 重型颅脑损伤术后大面积脑梗死的处理非常棘手， 一旦出现， 病残率、死亡率极高。作者的治疗体会：①应用血管扩张剂以防治脑血管痉挛。本组在治疗中均应用尼莫地平针以扩张血管、改善微循环；②扩容：止血彻底后保持足够的有效循环血量， 使用足量的晶体液及胶体液， 维持平均动脉压和中心静脉压稍偏高水平。本研究组在治疗中均采用扩容治疗；③介入溶栓：如梗塞发现及时（前循环6 h内、后循环12 h内）， 且病情允许， 可考虑急诊行超早期超选择经动脉介入溶栓治疗[4]；④高压氧舱治疗：可快速提高脑组织的氧含量， 提高细胞内氧摄入， 减少脑细胞变性坏死， 有25例给予高压氧舱治疗， 效果良好；⑤重型颅脑损伤术后大面积脑梗死， 经积极内科治疗后， 仍有严重高颅压， 可能出现脑疝者应再次开颅去骨瓣减压或加内减压手术， 手术应尽早， 因为长时脑疝易导致脑干损伤， 预后极差， 本组中有6例大面积脑梗死出现脑疝后行去大骨瓣减压术， 其中死亡4例， 自动出院2例。

3. 4 预防 ①术中解剖清晰， 动作轻柔， 避免二次损伤；②术中解剖清晰， 动作轻柔， 避免二次损伤， 术中除采用标准的大骨瓣开颅外， 在保护好重要功能区和脑血管的同时， 充分内减压；③术后早期应用钙离子拮抗剂， 防治脑血管痉挛。术后维持血压和中心静脉压偏高水平保证脑灌注压， 科学的补液和合理的脱水降颅压；④避免出现血液高凝状态， 术中止血彻底， 无特殊情况， 术后止血药物使用通常不超过3 d， 以免体内出现高凝状态， 导致血栓形成[5， 6]。

参考文献

[1] 张兆勇， 薛军， 刘文生， 等.持续腰大池引流在重型颅脑损伤术后的辅助应用.临床神经外科杂志， 2009， 6（4）：212.

[2] 蔡可胜， 刘学勇， 冬伟， 等.重型颅脑外伤术后并发脑梗塞.中华神经医学杂志， 2003， 2（3） ：224-226.

[3] 王建涛， 徐秀敬， 姚维成， 等.外伤性颅内血肿清除术后脑梗塞的临床分析.中华神经外科疾病研究杂志， 2007， 6（4）：364-365.

[4] 郑加生， 崔宏伟， 赵永春， 等.缺血性脑卒中超早期选择性动脉溶栓治疗.中华神经外科杂志， 2000， 16（2）：85-87.

[5] 李东波， 宋锦宁， 李小民.急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治.中华神经外科疾病研究杂志， 2008， 7（3）：267-268.

[6] 段新风， 肖启亮.重型颅脑损伤并发脑梗死26例临床分析.中国医学创新， 2010， 7（24）：48-49.

[收稿日期：2014-06-06]endprint