尼占洪

脑室出血72例临床分析

尼占洪

目的 探讨脑室出血的治疗方法。 方法 72例脑室出血患者。随机分为治疗组和对照组,每组36例。治疗组应用改良脑室外引流术+腰大池引流术；对照组应用传统脑室外引流术+腰椎穿刺术,观察两组疗效。 结果 治疗组无颅内感染病例；继发交通性脑积水1例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后痊愈。对照组颅内感染6例, 经抗感染治疗后5例痊愈, 1例死亡；继发交通性脑积水6例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后好转, 两组并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用改良脑室外引流术+腰大池引流术治疗脑室出血, 能够减少颅内感染, 降低死亡率、改善预后。

脑室出血； 改良脑室外引流术；腰大池引流术；脑室内感染

脑室出血是神经外科常见的急症, 病情重, 病情变化快,死亡率高, 尤其是脑室出血形成脑室系统的铸型, 影响脑脊液循环, 脑室急剧膨胀, 颅内压迅速升高, 脑干受损, 使患者的症状迅速恶化出现脑疝而死亡。本院2011年3月~2014年3月应用改良脑室外引流术+腰大池引流术治疗脑室出血,取得较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例患者中男40例, 女32例, 年龄26~68岁, 平均年龄(47±7.2)岁。将72例患者随机分为两组, 即治疗组和对照组, 每组36例。所选病例均为脑室大量出血(Graeb评分≥5分), 包括原发性脑室出血和继发性脑室出血(脑室外血肿<15 ml)。其中有明确高血压史34例, 无明确原因38例。排除严重心、肺、肝、肾、凝血机制障碍疾病患者。基底节区出血破入脑室32例, 丘脑出血破入脑室16例,原发性脑室出血24例。GCS评分：3~5分22例, 6~8分42例, 9~15分8例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 CT表现 所有病例均经CT扫描确诊。其中一侧脑室出血伴3、4脑室铸形18例, 双侧脑室出血并一侧铸形36例,全脑室铸形18例, 全组病例均有不同程度脑室扩大。血肿量40~60 ml。脑内血肿量按多田公式计算均<15 ml, 脑室内积血程度按Graeb评分法分级［1］, Graeb评分均≥5分。

1.3 治疗方法 所有病例均行常规脱水、预防感染、营养神经、应用尼莫地平针持续泵入预防脑血管痉挛等治疗［1］。在此基础上治疗组于发病后7 h内于局部麻醉下行改良双侧侧脑室额角穿刺脑室外引流术：应用威海(村松)医用有限公司生产的一次性颅脑外引流器, 将带芯软通道穿刺引流管置入双侧侧脑室, 利用侧孔抽吸出侧脑室内部分血凝块, 引流管远端经皮下从手术切口旁6.0~8.0 cm处另行切开一小切口引出, 缝合头皮切口, 引流管接无菌颅脑外引流器。经三通接头用生理盐水冲洗, 并注入尿激酶3万U, 关闭引流管, 3 h后再开放。以后每日在严格无菌操作下行双侧脑室内尿激酶溶栓治疗：先从出血量多的一侧引流管注入尿激酶2万U+生理盐水5 ml, 关闭引流管2~4 h后开放引流管。开放引流管时从对侧引流管内注入尿激酶2万U+生理盐水5 ml, 关闭引流管2~4 h后开放引流管。如此双侧交替。术后一般3~5 d左右复查颅脑CT了解脑室内血肿液化引流情况, 根据病情5~7 d拔除双侧脑室外引流管。同时在局部麻醉下行腰大池置管引流术尽早引流出第3、4脑室内积血。侧卧, 屈颈屈髋屈膝, 腰椎后凸, 常规碘伏消毒, 铺无菌手术巾。局部麻醉后, 取L3~4或L5~S1椎间隙进针, 腰穿针进针5~6 cm, 可见血性脑脊液流出, 置入导丝、扩皮后将腰大池引流管置入腰椎蛛网膜下腔10~12 cm, 拔出导丝, 固定引流管, 引流管接引流器。将引流器悬挂于两侧外耳道连线上方10~15 cm处。应注意控制滴速, 每天引流脑脊液在300 ml以内, 直至脑脊液清亮, 化验正常为止。一般需1~2周左右。为避免发生颅内感染, 可拔除腰大池引流管。对照组采用传统脑室外引流术行双侧脑室外引流, 将引流管直接从切口引出, 引流管接无菌引流器。每日严格在无菌操作下行双侧脑室内尿激酶溶栓治疗, 同时行腰椎穿刺术置换血性脑脊液。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组无颅内感染病例；继发交通性脑积水1例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后痊愈。对照组颅内感染6例, 经抗感染治疗后5例痊愈, 1例死亡；继发交通性脑积水6例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后好转, 两组并发症比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后随访6个月, 按格拉斯哥预后评分(GOS)标准评价, 治疗组痊愈或恢复良好10例, 中残11例,重残4例, 植物生存3例, 死亡8例。对照组痊愈或恢复良好6例, 中残12例, 重残3例, 植物生存5例, 死亡10例。两组疗效比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑室出血治疗的关键主要是迅速清除脑室内血肿, 恢复脑脊液循环通路, 防止脑室进一步扩大。无论原发性脑室出血还是继发性脑室出血, 一经确诊, 应尽早清除脑室内积血,保持脑脊液循环通畅, 减少继发性脑损害, 改善脑微循环, 防止并发症发生。脑室外引流术不但可直接引流血肿液, 立即缓解梗阻性脑积水, 还可增加脑水肿组织和脑脊液之间压力梯度, 使脑水肿液随着向下的梯度进入脑室, 达到间接引流血肿的目的, 从而有效地降低颅内压, 防止水肿的发生。而双侧脑室外引流术可建立脑脊液循环旁路, 迅速引流血性脑脊液至体外, 有效解除了脑脊液循环障碍, 阻止梗阻性脑积水的发生, 从而避免颅内压恶性增高, 有利于脑功能恢复［2］。双侧脑室外引流有利于颅内压管理, 使两侧脑室压力平衡,故双侧引流比单侧引流更安全。另外, 脑室出血后尽早行腰大池引流术也是重型脑室出血的一项重要治疗措施, 腰大池引流术可清除滞留在第3、4脑室, 侧脑室低位以及流入蛛网膜下腔的血液, 避免3、4脑室阻塞, 减少血性脑脊液对脑组织的刺激, 促进脑脊液循环, 防止蛛网膜粘连引起继发性脑积水。治疗组36例应用改良双侧脑室外引流术, 在拔除脑室外引流管后尽早行腰大池置管引流血性脑脊液, 继发交通性脑积水1例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后痊愈。对照组继发交通性脑积水6例, 经侧脑室腹腔分流术治疗后好转。

脑室外引流的手术时机以急性期(脑出血6~12 h)为宜。因此时血肿周围脑组织水肿、变性、出血、坏死效应尚未形成,鉴于脑脊液的循环作用, 使脑室内的积血呈流体状态, 利于引流。尿激酶作为一种外源性非特异性的纤溶酶原激活剂, 可直接激活血肿中的纤溶酶原, 具有较强的溶解血肿作用, 有利于防止蛛网膜颗粒的机化粘连, 阻止交通性脑积水的发生, 具有无抗原性, 不良反应少且可反复使用的优点。本组患者均应用尿激酶行脑室内溶栓治疗, 减少了脑室外引流管的留置时间。

脑室外引流术的严重并发症为颅内感染。有研究报道脑室外引流术后并发脑室内感染是未行脑室外引流术的9.4倍［3］。治疗组全部应用经过改良的脑室外引流术, 脑室引流管经过潜行通道从切口旁6.0~8.0 cm引出, 而不从手术切口引出, 增加了引流管的无菌长度, 且引流管口较手术切口小, 相对密闭,减少了细菌侵入导管的几率。治疗组无脑室内感染病例发生。对照组颅内感染6例经抗感染治疗后5例痊愈, 1例死亡。

综上所述, 应用改良脑室外引流术+腰大池引流术治疗脑室出血, 能够减少颅内感染, 降低死亡率, 改善预后。

［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2004:875-876.

［2］ 张海涛, 徐恩胜.脑室外引流加腰大池引流治疗高血压脑出血48例临床体会.中华神经外科杂志, 2007, 23(6):457.

［3］ 王秉玉, 陈若平, 侍行文, 等.脑室外引流方法与感染.上海第二医科大学学报, 2003, 23(6):524-525.

Clinical analysis of 72 cases of ventricular hemorrhage

NI Zhan-hong.Department of Neurosurgery,

Zhumadian First People's Hospital, Zhumadian 463000, China

Objective To explore the treatment method of ventricular hemorrhage.Methods A total of 72 cases with ventricular hemorrhage were randomly divided into treatment group and control group, and each group contained 36 cases.The treatment group

improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage, while the control group was treated by conventional external ventricular drainage and lumbar puncture.The curative effects were observed.Results There was no ventricular infection occurred in the treatment group, and there was 1 cases of secondary communicating hydrocephalus, which healed after ventricle-peritoneal shunt operation.In the control group, there were 6 cases of ventricular infection, and 5 of them were cured by antiinfective therapy while the other 1 case died.There were 6 cases of secondary communicating hydrocephalus, which improved after treated by ventricle-peritoneal shunt operation.There were significant differences between the two groups of the complications (P<0.05) and curative effects (P<0.05).Conclusion The application of improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage in the treatment of ventricular hemorrhage can reduce the incidence of intracranial infection and mortality, and improve the prognosis.

Ventricular hemorrhage; Improved external ventricular drainage; Lumbar cistern drainage; Ventricular infection

2014-06-13］

463000 河南省驻马店市第一人民医院神经外科