王 煜，刘 伟，赵 敏

0 引言

严重脓毒症因其高病死率是临床医学面临的重大课题，脓毒症易感性的研究也日益受到关注［1-2］。过去很长时间，人们认为，脓毒症是由感染因素诱发的全身性炎性反应综合征，仅仅是一种单纯失控的、持久性炎症反应。基于这种认识，人们应用大量抗炎措施治疗脓毒症，但由于临床抗炎治疗结果的不确定性及抗炎细胞因子被陆续发现，人们得以关注脓毒症患者的免疫抑制现象。经过了大量的研究发现，脓毒症是炎症激活和免疫抑制共同存在的病理过程，异常免疫反应在脓毒症的发生与发展过程中起关键作用［3］，它牵涉到机体天然免疫系统与获得性免疫系统，其状态与脓毒症的转归息息相关［4-6］。脓毒症患者机体炎性反应加剧的同时，由于皮肤和脾内的树突状细胞丧失，抗原递呈功能大为减弱，加之广泛性淋巴细胞凋亡，造成抗体的产生减少、淋巴细胞激活障碍，促使天然免疫功能显著削弱和受抑，最终造成免疫功能失调或紊乱。这些改变都使得免疫细胞不能发生有效的克隆增殖和对病原体产生有效的免疫应答。因此，建立有效的免疫功能分析方法及其评价标准，监测机体所处免疫功能状态，可为严重感染的早期识别和有效干预开辟新途径。本研究以急诊重症监护治疗病房(EICU)严重脓毒症患者为研究对象，采用血必净进行治疗，观察患者治疗前后免疫球蛋白和淋巴细胞亚群的变化，以探讨血必净对严重脓毒症患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月至2012年6月入住我院EICU的60例严重脓毒症患者为研究对象，所有病例均符合2001国际脓毒症会议制定的脓毒症诊断标准［7］:①体温＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸频率 ＞20次/min或PaCO2＞32 mmHg;④血白细胞＞12×109/L或＜4×109/L。两种或两种以上的上述表现加上确切感染病灶即可以诊断;严重脓毒血症是全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压。灌注不足的指标是乳酸中毒、少尿或急性意识障碍。低血压是指收缩压低于90 mmHg或基础值下降40 mmHg以下。其中男33例，女27例，年龄18～76岁，平均(58.5±12.6)岁，急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评分(26.4±3.8)分。入选病例按随机数字表法分为常规治疗组30例和血必净治疗组30例。两组患者年龄、性别构成、APACHEⅡ评分、CRP及免疫球蛋白和淋巴细胞亚群比例在治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 常规治疗组:包括抗感染、营养支持，维持内环境稳定、保护重要脏器功能等治疗。血必净治疗组在上述治疗基础上给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产)50 mL加入100 mL生理盐水静脉点滴，2次/d，连用1周。

1.3 观察指标 记录所有患者治疗前和治疗后第7天APACHEⅡ评分及血清C反应蛋白(CRP)变化，CPR采用免疫透射比浊法测定。

1.4 免疫功能检测 在治疗前和治疗后第7天分别测两组患者T细胞亚群和IgM、IgA、IgG等指标。采用放射免疫分析法测定血中免疫球蛋白IgM、IgA、IgG含量，采用流式细胞仪法测定T细胞亚群CD3+，CD4+，CD4/CD8比值和自然杀伤细胞(NK细胞)。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件包处理，计量资料均以±s表示，组间差异的显著性采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者 APACHEⅡ评分及CRP比较治疗前两组患者APACHEⅡ评分、CRP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗7 d后两组患者APACHEⅡ评分、CRP均下降(P＜0.05)，治疗后两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及CPR变化

2.2 免疫功能检测

2.2.1 外周血免疫球蛋白的变化 治疗前两组患者外周血免疫球蛋白比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗7 d后，两组患者IgG、IgA、IgM 明显升高(P＜0.05)，血必净组比常规治疗组升高更为明显(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者免疫球蛋白的变化(±s)

注:*与治疗后比较，P＜0.05;＊＊与血必净组比较，P＜0.01

项目IgG治疗前 治疗7 d IgA治疗前 治疗7 d IgM治疗前 治疗7 d常规治疗组 16.31±0.53 22.41±0.73* 3.46±0.25 4.06±0.65* 1.68±0.23 2.28±0.43*血必净组 16.12±0.47 27.32±1.03＊＊ 3.62±0.21 4.72±0.91＊＊ 1.76±0.17 2.86±0.65＊＊

2.2.2 外周血T淋巴细胞亚群的变化 治疗前两组患者血清外周血T淋巴细胞亚群比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗7 d后，两组患者CD3+、CD4+、CD4/CD8比值、NK 明显升高(P＜0.05)，血必净组比常规治疗组升高更为明显(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者外周血T淋巴细胞数的变化(±s)

表3 两组患者外周血T淋巴细胞数的变化(±s)

项目CD3+治疗前 治疗7 d CD4+治疗前 治疗7 d常规治疗组 0.689±0.048 1.241±0.053* 0.432±0.038 1.062±0.045*血必净组 0.696±0.047 1.820±0.067＊＊ 0.456±0.036 1.721±0.054＊＊

注:*与治疗后比较，P＜0.05;＊＊与血必净组比较，P＜0.01

3 讨论

脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。在受到严重创伤打击后，机体可能开始处于一种免疫激活状态，而随着病情的进一步发展，可能进入免疫抑制状态，也可能自始至终机体就处于免疫紊乱状态。脓毒血症患者发生免疫抑制可表现为3方面:①外周淋巴细胞数量减少，其活性也下降;②T淋巴细胞有丝分裂活性降低，NK细胞和淋巴因子激活杀伤细胞活力下降;③单核细胞人类白细胞分化抗原DR(HLADR)减少。HLA-DR功能是把经单核吞噬细胞吞噬并处理后的抗原提呈给T辅助细胞，继而激活包括T细胞、B细胞和吞噬细胞在内的所有免疫细胞，其抗原提呈作用一方面诱导和增强免疫应答的作用，另一方面，与具有免疫抑制作用的CD8+T细胞相互拮抗，调节免疫应答。如果HLA-DR表达减少或抗原提呈受阻，机体不能产生有效的免疫应答，所以足够的HLA-DR表达对于特异性免疫和非特异性免疫系统功能都是十分重要的［8］。目前，国内外一致认为脓毒血症免疫功能的紊乱主要由淋巴细胞凋亡引起。脓毒血症后淋巴细胞最易凋亡导致免疫抑制，这种抑制以T淋巴细胞功能抑制尤为突出［9］。通过对严重脓毒症病人免疫学指标的动态观察，为危重病人的免疫学监测、免疫评价和免疫调理治疗提供理论依据。

CD3+是成熟T淋巴细胞的重要表面标志，是机体细胞免疫的基础。几乎参与所有的特异性免疫反应，既是直接抵御抗原和恶性肿瘤细胞的效应细胞，又是体液免疫和细胞免疫反应的调解者，其增多表示T淋巴细胞免疫功能增强，当免疫缺陷时CD3+值下降。T淋巴细胞中两个主要亚群CD4+(辅助性T细胞)和CD8+(抑制性T细胞)共同维持免疫系统的平衡，其中CD4 T淋巴细胞分泌的细胞因子和表达的表面分子能调节免疫系统中其他细胞的生物活性，在机体抗微生物(包括细菌、病毒等)过程中发挥了重要作用。CD8 T淋巴细胞是免疫反应的效应细胞，也能分泌某些细胞因子，激活时释放溶解颗粒(穿孔素、颗粒酶等)或FaS、TNF-a等的配体，起到溶解、杀伤致病微生物和细胞的作用。研究认为，辅助性T细胞和抑制性T细胞之间平衡是通过CD4/CD8比值来体现的，因此CD4/CD8比值可作为衡量患者免疫抑制程度的重要指标，当免疫功能下降时CD4/CD8比值下降［10］。

研究发现MODS小鼠炎性损伤早期，外周血CD4+细胞减少，CD8+细胞增加，CD4/CD8比值下降，提示细胞免疫功能打击;损伤中CD4/CD8略升高，表明免疫功能有所恢复;进入MODS晚期，机体发生了严重的免疫抑制［11］。NK细胞存在于外周血颗粒细胞中，其数量及活性是机体免疫系统的重要指标［12］。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM反映了机体的体液免疫状态，是浆细胞分泌参与体液免疫的重要成分，能特异性结合抗原、激活补体途径并参与调理作用和减轻细胞毒作用。有研究发现，大量免疫球蛋白能够使严重感染的病死率从31.6%降低到6.7%，而感染性休克的病死率从71.4%降低到 36.4%［13］。

本研究观察常规药物治疗基础上加用血必净治疗对严重脓毒症患者免疫功能的影响。结果表明，经过7 d的治疗，两组患者APACHEⅡ评分、CRP均下降，血必净组较常规治疗组下降更明显，差异有统计学意义，提示血必净早期治疗能有效降低脓毒症患者的血清炎症指标。CRP是一种急性时相反应蛋白，在正常情况下，以微量形式存在于健康人血清中，血清CRP浓度与炎症和组织损伤程度成正比，因此，可以作为脓毒症患者的一个非特异性早期诊断、鉴别诊断指标，同时又是疗效评估、预后监测指标［14］。本研究结果显示，经过7 d治疗两组患者免疫指标均有不同程度的恢复，与常规治疗组相比，血必净组IgG、IgA、IgM和CD3+、CD4+、CD4/CD8、NK比值显著增加，两组比较差异有统计学意义。血必净注射液是在中药古方基础上研究提高的中药制剂，其主要成分为由赤芍、川芎、丹参、红花、当归等组成，具有拮抗内毒素，抑制多种炎症介质，改善微循环及凝血功能障碍等作用［15-16］。研究发现，血必净注射液明显改善外周血中性粒细胞的趋化、吞噬、氧化呼吸爆发功能［17］，同时拮抗 TNF-α 以及 IL-6的释放，加强单核细胞人类白细胞Ⅱ类抗原(HLA、DR)表达，调节机体的免疫功能，促进免疫功能恢复［18-19］。张畔等［20］连续监测28例ICU病房中严重创伤和感染致MODS患者的外周血单核细胞表面人类白细胞抗原DR位点(HLA-DR)抗原的表达，发现HLA-DR抗原表达水平明显降低，正常免疫功能受到抑制;血必净治疗组明显增强，促进免疫功能恢复的作用。本研究结果表明，对严重脓毒症患者，在积极的常规治疗基础上早期给予血必净注射液治疗，有助于维持免疫炎症调节功能的平衡，有效改善患者的免疫功能状况，从而改善预后。

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