谢 环，张 弛，赵乃蕊，李华珠，杨晓春，周桂莲，王 敏，熊 璞，陈 晶，王 霞

(湖南省人民医院，湖南师范大学第一附属医院内分泌科，中国长沙 410005)

近年来肥胖在世界各国广泛流行，已成为威胁人类健康的流行病.代谢正常肥胖(Metabolically Healthy Obese，MHO)者是从肥胖人群中逐渐分出的一种特殊亚型，其指无代谢紊乱、心血管系统相关疾病，且无发生心血管疾病的危险因素聚集的一类肥胖者［1-2］.相关研究显示内脏脂肪含量与非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)独立相关［3］.谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)是重要的评估肝脏损伤的生化指标，ALT与肝脏脂肪聚集关系甚为密切.正常范围内ALT对MHO发生NAFLD的预测价值如何，未见相关报道.本研究以湖南省人民医院体检人群为研究对象，探讨ALT正常的MHO发生NAFLD的风险以及正常范围内ALT对MHO发生NAFLD的预测价值.

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2006年4月～2010年1月到湖南省人民医院体检中心体检的人群中，排除代谢综合征(MS)代谢组分任一资料缺失、乙型肝炎标志物阳性、过量饮酒及合并严重感染疾患者，选取2 830例作为研究对象，年龄23～90岁，平均56±14岁，男性1 989例，女性841例.其中1 367例于1～3年间再次到我院体检中心进行体检.

1.2 方法

记录受检者的临床指标，包括身高、体质量、血压，由湖南省人民医院体检中心固定的3位医务人员进行检测，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)/身高2(m2).空腹8 h以上抽静脉血测定血脂、空腹血糖、ALT、尿酸、外周血白细胞计数，ALT采用紫外-乳酸脱氢酶法，由日立7 600全自动生化分析仪检测.腹部B超由湖南省人民医院B超室固定的3位医务人员完成，仪器:东芝TOSHIBA彩超，探头频率3.5 MHz.

1.3 入组标准

肥胖诊断标准:按照2000年国际肥胖工作组(IOTF)规定的亚太地区肥胖标准［4］，BMI≥25 kg/m2为肥胖.

代谢综合征(MS)诊断标准:采用2004年中华医学会糖尿病学分会关于MS的定义［5］，具备以下4项指标中的3项或全部者.①肥胖和(或)超重:BMI≥25 kg/m2;②高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，及(或)已确诊为糖尿病并治疗者;③高血压:血压≥140/90 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者;④血脂紊乱:空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L，及(或)空腹血高密度脂蛋白＜0.9 mmoL/L(男)或 ＜1.0 mmol/L(女).

代谢正常肥胖(MHO):即肥胖但代谢正常者，须同时符合下列4项指标［5-7］.①BMI≥25 kg/m2;②既往无糖尿病病史，未服用过降糖药物，且空腹血糖≤6.1 mmol/L;③既往无高血压病病史，未服用过降压药物，且血压＜140/90 mmHg;④既往无高脂血症病史，未服用过调脂药物，且空腹血甘油三酯＜1.7 mmol/L，及空腹血高密度脂蛋白≥0.9 mmoL/L(男)或≥1.0 mmol/L(女).

肥胖伴代谢综合征(MS):即肥胖且合并MS者［7］.

正常对照:体重正常(18.5 kg/m2≤BMI＜23 kg/m2)且未合并MS相关指标.

NAFLD诊断标准:根据2010年中华医学会肝病学分会诊断标准［8］，影像学诊断即行腹部超声检查，需具备以下3项腹部超声表现中的两项者且无其他原因可供解释:①肝区近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏;②肝内管道结构显示不清;③肝脏远场回声逐渐衰减.

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MHO个体ALT水平

2 830例体检人群中，正常对照组538例.1 120例肥胖体检人群中MHO 261例，肥胖伴MS者352例.

MHO 个体 ALT活性低于肥胖伴 MS者(30.71 ±19.59 vs 39.47 ±27.56，P ＜0.05)，高于正常对照者(30.71 ±19.59 vs 21.39 ±14.98，P ＜0.05).

2.2 随访1～3年后，ALT活性正常的MHO个体发生NAFLD的风险

随访的250例正常对照组中共210例血清ALT正常且无合并NAFLD，109例MHO个体中共40例血清ALT正常且无合并NAFLD.随访1～3年后，正常对照组12例新发NAFLD，发病率为5.71%;MHO组中22例新发NAFLD，发病率为55%，明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组的随访时间无统计学差异(P ＞0.05).MHO 组随访1～3年后，新发 NAFLD 的OR 值为20.167(95%CI，8.594～47.323;P ＜0.05)(表 1).

表1 随访1～3年后，MHO个体发生NAFLD的OR值Tab.1 Following up for 1 to 3 years，the odds ratio of the incidence of NAFLD in MHO

2.3 正常范围内不同ALT活性对MHO个体发生NAFLD的预测价值

将血清ALT正常的MHO个体(n=40)进行四分位数分组，即A组(n=10):血清ALT活性≤18.2 U/L，B 组(n=11):18.2 U/L＜血清 ALT活性≤21.0 U/L，C 组(n=9):21.0 U/L＜血清 ALT活性≤26.75 U/L，D组(n=10):26.75 U/L＜血清ALT活性≤45 U/L.

随访1～3年后，A组3例新发NAFLD，发病率为30.00%;B组7例新发NAFLD，发病率为63.64%;C组4例新发NAFLD，发病率为44.44%;D组8例新发NAFLD，发病率为80.00%;各组随访时间无统计学差异(P ＞0.05).D 组随访1 ～3 年后，新发 NAFLD 的 OR 值为9.333(95%CI，1.193 ～72.991;P ＜0.05)(表2).

表2 随访1～3年后，正常范围内ALT的MHO个体四分位数分组发生NAFLD的OR值Tab.2 Following up for 1 to 3 years，the odds ratio of the incidence of NAFLD in different groups of quartile of MHO individuals with normal ALT

3 讨论

NAFLD是一组在几乎不饮酒人群中，除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传性肝病等因素的广谱脂肪性肝病，其以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要的临床病理特征.随着人们生活方式及饮食结构的改变，NAFLD的患病率显著增高，目前已成为危害人类健康的三大肝脏疾患之一.NAFLD不仅可进展为严重肝脏疾病，并可增加糖尿病、MS的发生风险［9］.内脏性肥胖与NAFLD密切相关［10］，流行病学调查显示肥胖人群NAFLD的患病率显著增高.目前关于MHO与NAFLD患病风险的研究缺乏，正常范围内ALT对MHO个体发生NAFLD的预测价值如何，尚不清楚.

本研究发现MHO个体其ALT活性低于肥胖伴MS者，但较正常对照者升高.ALT是临床上常用的评价肝脏损伤的指标，ALT活性的升高反映了肝脏脂肪的变化，因此，提示MHO个体较正常对照者可能存在一定程度的肝脏损伤.既往人们总认为脂肪肝是一种预后良好的疾病，尤其是当脂肪肝患者的血清转氨酶处于正常活性时.但近年来，越来越多的研究发现正常范围内ALT也可促进肝脏疾病的进展［11-12］.本研究结果显示，ALT正常的MHO个体随访1～3年后，发生NAFLD的风险是正常对照者的20倍，可见MHO个体即使具有正常活性的ALT仍有发生NAFLD的高风险.本研究对ALT正常的MHO个体随访后发现，上四分位组正常范围内ALT增加MHO个体NAFLD的发生风险(OR值为9.333)，提示正常范围内较高活性的血清ALT对MHO个体NAFLD的发生有预测价值.Mochizuki等［13］发现ALT水平和内脏脂肪关系密切.ALT和肝脏胰岛素抵抗相关［14］.可见ALT活性和肝脏脂肪含量及肝脏胰岛素抵抗密切相关.而肝脏脂肪含量及肝脏胰岛素抵抗可促进肥胖个体发生NAFLD，可能是正常范围内较高活性ALT的MHO个体发生NAFLD的主要原因.加强对MHO个体肝脏脂肪含量、胰岛素抵抗、脂肪细胞因子等的全面评估，可进一步明确ALT活性在MHO个体NAFLD发生中的作用及机制，对MHO个体NAFLD的早期防治具有重要的指导意义.

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