张慧阁

河北元氏县医院神经内科 元氏 051130

腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）发生于脑深穿通动脉（或其他微小动脉）的缺血性微梗死（或软化灶），经慢性愈合后所形成的不规则腔隙，是老年人常见病，高发年龄组60～70岁［1］。现代研究发现，LI与动脉粥样硬化关系密切，而动脉粥样硬化又与同型半胱氨酸（homocysteine Hcy）、脂质紊乱及C反应蛋白等密切相关［2］。本研究通过观察老年LI患者血清 Hcy、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol HDL－C）及载脂蛋白 A1（apolipoprotein A1，ApoA1）水平，探讨三者在老年LI病理过程中的作用及三者之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012－05—2013－05我院收治的70例老年LI患者作为为观察组，男39例，女31例；年龄62～77岁，平均（67.53±10.84）岁。纳入标准［3］：（1）所有患者均符合WHO制定的关于腔隙性梗死的诊断标准；（2）年龄60～80岁；（3）纳入对象之间无血缘关系；（4）签订知情同意书。排除标准［4］：（1）其他类型脑梗死患者；（2）近期曾服用过维生素B1、B6、B12及叶酸者；（3）伴严重肝肾功能障碍，严重感染者；（4）患甲亢或甲减、血液系统疾病、恶性贫血及肿瘤者。以同期体检的健康老年人70例作为对照组，男37例，女33例；年龄60～79岁，平均（68.61±11.39）岁。2组性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2指标检测方法观察组于入院后第2天清晨抽取空腹静脉血3mL，1h内以3 000r／min离心分离出血清。采用荧光微量检测仪（济南杏恩生物科技有限公司生产，规格型号：OP－162）荧光定量法检测血清 Hcy水平（6～14μmol／L）。采用全自动生化分析仪（日本希森美康生产规格型号：JCA－BM6010／C）酶比色法检测血清 ApoA1（男性 0.92～2.36g／L，女性 0.8～2.10g／L）和 HDL－C水平（男0.9～1.83mmol／L，女1.1～2.0mmol／L）。

1.3统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用t检验。相关性分析采用Pearson相关系数检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清Hcy、ApoA1及HDL－C水平比较观察组患者血清Hcy水平明显高于对照组，而ApoA1和HDL－C水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组血清Hcy、ApoA1及HDL－C水平比较

2.2观察组血清Hcy水平与ApoA1和HDL－C水平相关性分析Pearson相关系数分析结果显示，观察组血清Hcy水平与ApoA1和HDL－C水平之间呈明显的负相关（r值分别为＝－0.315、－0.328，P均＜0.05），ApoA1和 HDL－C水平之间呈明显正相关（r＝－0.309，P＜0.05）。

3 讨论

同型半胱氨酸（Hcy）或称为同半胱氨酸或高半胱氨酸，是氨基酸半胱氨酸的异种，在旁链部份硫醇基（－SH）前包含一个额外的亚甲基（－CH2－）［5］。1969年 Mccully从遗传性同型半胱氨酸尿症死亡儿童尸检中发现，其体循环内存在广泛的动脉血栓形成及动脉粥样硬化（AS）的病理表现，由此提出高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）可导致动脉粥样硬化性血管性疾病的假说［6］。此后，各国学者对Hcy与心脑血管疾病的相关性作了大量研究。现代研究发现，血清内高半胱氨酸的高水平是心血管疾病及脑卒中的风险因素［7］。正常人体内血清Hcy水平为6～14μmol／L。文献报告，血清Hcy水平每升高4μmol／L，脑梗死发病风险升高50%，每降低4μmol／L，脑梗死发病风险降低20%［8］。研究认为，HHcy主要通过引起动脉粥样硬化导致脑梗死等脑血管疾病发病风险升高。致病机制有以下几个方面［9］：（1）同型半胱氨酸巯基内酯是Hcy的代谢产物，可消弱HDL－C的保护作用，导致LDL－C聚集，引起血管壁增厚和粥样硬化斑块形成；（2）通过激发细胞因子、细胞活性物质及细胞周期蛋白的释放直接损伤动脉壁；（3）通过诱导血小板聚集，刺激血管平滑肌纤维化，损伤血管内皮细胞，促使附壁血栓及纤维蛋白沉积，最终导致动脉粥样硬化；（4）可直接增强血管的氧化应激反应，降低舒张功能；（5）Hcy在氧化的过程中可以释放出自由基，影响一氧化氮的活性，引起血管弹性纤维降解及血管壁增厚。以上几种机制可能是HHcy促进动脉粥样硬化斑块出现继而引起LI的原因。本研究结果显示，LI患者血清Hcy水平明显高于健康人群，与以往相关报道结果一致［10］，再次说明高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化及LI之间关系密切。

高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）主要是由肝脏合成，是由载脂蛋白、磷脂、胆固醇和少量脂肪酸组成，可通俗地理解为"好"胆固醇，抗动脉粥样硬化的胆固醇，因此HDL－C可降低心脑血管疾病的危险［11］。HDL－C抗动脉粥样硬化的主要机制［12］：（1）通过逆向转运细胞内部的胆固醇脂，并协同转运过氧化物酶实现抗氧化作用；（2）通过抑制CRP诱导的黏附因子及细胞色素在内皮细胞的表达实现抗炎作用；（3）通过诱导内皮细胞NO合成实现促进内皮细胞修复作用。载脂蛋白A1（ApoA1）主要存在于HDL－C中，由小肠和肝脏产生，ApoA1可抑制LDL－C氧化，激活卵磷脂胆固醇酯酰基转移酶，调节炎性反应，还可直接促进胆固醇从动脉血管壁中流出，因此对抗动脉粥样硬化有非常重要的作用［13］。屈雪莹等［14］认为HDL－C与ApoA1为抗动脉粥样硬化的重要影响因素。本研究结果显示，LI患者血清ApoA1和HD－C水平明显低于健康人群，且ApoA1和HDL－C水平之间呈明显正相关，证明ApoA1和HDL－C是LI的保护因子。LI患者血清Hcy水平与ApoA1和HDL－C水平之间呈明显负相关，分析原因可能是［15］：（1）在LI患者动脉粥样硬化形成过程中，血清高Hcy水平能抑制肝脏和小肠合成ApoA1，进而也影响到HDL－C的生成；（2）血清高Hcy水平可导致HDLC功能受损，使其抗动脉粥样硬化功能减弱；（3）血清高Hcy水平可加速HDL－C的清除。

总之，老年LI的发生、发展是一个非常复杂的过程，高Hcy水平及其与ApoA1和HDL－C的负相关性可能是LI的致病机制之一。

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