山东省潍坊高新区审计局 张静

关于新农合过度医疗问题的思考

山东省潍坊高新区审计局 张静

新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度自2003年实施以来，至今已历经十个年头。作为党和国家大力推进的重点惠民工程，它的实施有效改善了参合农民的医疗状况，使广大参合农民在受益的同时对其认可度越来越高，参合人数日益增多。但随之而来也产生了一系列问题，其中最为突出的就是“过度医疗”。部分医院为追逐经济利益对参合患者“小病大治”，一些患者误读医学而提出非理性需求，由此也导致了医疗费用的不合理增长和医疗资源的浪费。因而，如何遏制“过度医疗”，是我们必须重视和亟待解决的问题。

过度医疗 医疗费用 医疗资源 监管

笔者作为一名政府机关审计工作人员，曾参与了2011年全国社保资金审计，当时审计关注重点是各个险种参保的真实性和医疗费用报销的合规性，并未对费用报销的效益性进行过多探讨。就在今年6月，笔者对某地区新农合与医疗机构费用报销结算情况进行调查时发现，如今过度医疗现象已到了不容忽视的地步。

拿笔者所调查地区来说，2013年初该区新农合基金参合农民人数已达59000人，参合率99%以上，新农合定点医疗机构有14家医院和30家村级卫生室。2013年1-6月，上述医疗机构共报销新农合费用1522万元，其中仅定点医院就报销费用1496万元，占所有机构报销费用总额的98%。笔者对报销费用金额最高的五家医院进行了统计：2013年1-6月，该五家医院新农合参合患者住院补偿累计3372人次，住院费用合计2263万元，报销费用合计1922万元，住院次均费用6710元，住院次均报销费用5698元。而在2011年，该区新农合住院次均报销费用仅为2371元，短短两年，增幅高达140%。

其实早在2011年，该区新农合办公室就与主要的13家医院签订了新农合定点医疗机构服务协议书，实行补偿总额控制制度，规定了年度补偿总额、住院次均费用、目录外以药费用比例等明细指标，并明确规定对于新农合发生费用超出总补偿额的，超出部分由医疗机构承担。按照协议制定的补偿总额计算，2013年该13家签约医疗机构年度应补偿总额为1713万元，而仅2013年1-6月，医院实际报销费用已达1495万元，占到了全年应补偿额的87%。倘若按照上述速度发展下去，年底各个医院的总支出额将远远超出补偿额，而由此产生的超额费用也将由医院承担。为避免此种情况，医疗机构在下半年往往就采取限制收治参合患者，或推诿以转诊治疗的方式，控制全年新农合报销费用总额。

如此一来，原本为削减高额医保的水分出台的医保补偿控制政策，却带来了新的矛盾：医院削减医疗服务，部分参合患者无法正常消费，医疗过度与医疗服务不足现象并存。由此看来，单靠控制补偿总额来制约医疗费用上涨，作用有限。

而今，过度医疗已不仅仅作为一个医疗问题，更上升到一个社会性问题。它涉及到医疗质量、医疗费用、医疗法规、医德医风、医学认知等诸多方面，有着复杂的社会和行业原因。从宏观层面看：首先，目前医院体制并未从根本上改革，非营利性医院仍是承担医疗任务的主体，政府对这部分医院的投入明显不足，医院只能通过“以药养医”来增加收入，维持运转；其次，相关第三方对医院的监督制约机制也不尽健全，缺乏对就医行为的合理性审查和对医疗服务收入的合理性监管；再次，目前我国不同地区经济水平存在差异，优秀的医疗资源过度向大城市、大医院聚集，导致同一疾病在不同医院的诊疗效果和费用存在很大差异。从微观层面看，部分医疗机构受经济利益驱动，医务人员见利忘义，给予患者超常规治疗；一些医务人员为规避医疗风险，也对患者进行“防御性治疗”，给予不必要的检查。而普通患者对就医理念的片面误读和盲目信赖技术，使其为求根治往往提出非理性治疗要求。

由此看来，过度医疗的形成原因及其复杂。要妥善解决这一难题，必须标本兼治，多措并举。

首先，从体制上，改革现有医疗体制，避免医院运营过于市场化。政府应该加快对非营利性医院的改革步伐，加大政府投入力度，避免医院以维持运转为理由，通过过度医疗谋求经济利益。同时合理配置医疗资源，扩大医疗服务供给，缩减因地区发展、医疗资源差异而造成的诊疗水平差异。

其次，从医院自身机制上，改变医疗服务模式，建立以患者利益为导向的服务理念。通过媒体宣传、教育、培训等多种方式，强化医疗职业操守，提高道德修养和责任意识，让医务人员主观行为上自律；同时规范诊疗行为，加强对处方、辅助检查的审核和对各个医疗收费环节的监督管理。明确监管要求、制定严厉的处罚措施，发挥制度的激励约束作用。此外，引入绩效考核机制，将医务人员收入与诊疗水平、患者满意度、科室费用控制水平等指标挂钩，充分利用行业组织和社会监督的力量。

再次，从思想意识上，积极宣传医疗保健相关知识，普及医学常识，提高公众的预防保健意识，引导树立正确的健康生活理念，转变非理性的医疗消费观念，走出医疗消费的误区。

过度医疗给患者和社会带来了双重不良后果：一方面加重了患者的痛苦和经济负担，另一方面也浪费了医疗资源，造成医疗费用上涨。我国人口众多，遏制过度医疗任重而道远。医院和医务人员只有真正从患者的健康角度出发，因病施治，最大程度的保护患者权益，才能建立良好的医患关系，共同构建我们的和谐社会。

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