李法文

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（TEP）治疗腹股沟疝的临床疗效。 方法 以2012年12月～2014年1月来我院就诊的90例腹股沟疝患者作为研究对象，对患者实施TEP手术，并对手术技巧经验进行总结。 结果 90例手术均取得较好的结果，住院时间（4.1±1.2）d，手术时间（59.0±36.3）min， 术中出血量（14.3±8.3）mL，恢复天数（8.1±1.3）d；腹膜撕裂发生率为10.00%（9/90）；术后皮下气肿发生率为4.44%（4/90），腹股沟血清肿发生率为3.30%（3/90），术后未出现持续性神经性疼痛、切口感染及补片感染；复发率1.1%（1/90）。 结论 TEP治疗腹股沟疝安全，有效；具有术后疼痛轻，恢复快，复发率低，具有费用低，美容，手术操作简单等特点，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜；完全腹膜外补片植入术；腹股沟；疝

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-180-03

[Abstract] Objective To explore and summarize experiences in laparoscopic total extraperitoneal prosthetic （TEP） for treatment of inguinal hernia. Methods 90 patients with inguinal hernia treated in our hospital from Dec 2012 to Jan 2014 were selected as research objects. All the patients were treated by TEP surgery to summarize surgical techniques and experiences. Results All the 90 cases had successful surgery with hospital stay of （4.1±1.2） days， surgical duration of （59.0±36.3） min， intraoperative blood loss of （14.3±8.3） mL， recovery time of （8.1±1.3） days. The incidence of peritoneal tear， postoperative subcutaneous emphysema and groin seroma was 10.0%（9/90）， 4.44%（4/90）， and 3.30%（3/90） respectively. No persistent neuropathic pain， incision infection or patch infection was observed after the surgery. The recurrence rate was 1.1%（1/90）. Conclusion TEP is safe and effective for treatment of inguinal hernia with mild postoperative pain， fast recovery， low recurrence rate， low cost， cosmetic effect， simple operation and other characteristics， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Laparoscopy； Total extraperitoneal prosthetic； Inguinal； Hernia

人们将疝的手术治疗推崇为外科技术进步的方向标。1992年，Mckernan等首度提出了腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal prosthesic，TEP），具有康复快、疼痛轻、且减少CO2气腹对腹腔的影响及肠粘连的发生等优点，是目前疝修补术中最为理想的方法[1]。选取2012年12月～2014年1月来我院就诊的90例腹股沟疝患者作为研究对象，对患者实施TEP手术，并对手术技巧经验进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2014年1月来我院就诊的90例腹股沟疝患者作为研究对象，其中男68例，平均年龄（42.0±3.5）岁，女22例，24～67岁，平均（43.0±4.8）岁，性别年龄均无显著性差异；疝分型：I型5例，Ⅱ型52例，Ⅲ型31例，Ⅳ型2例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术前留置导尿管，全身麻醉，手术前半小时一次性给予抗生素来预防感染；头低健侧倾15°～30°。

1.2.2 手术方法 取脐下1cm弧形切口，至皮下后转为纵形切开腹白线达腹膜前脂肪组织，将10mm套管由此插入，进入腹直肌前后鞘之间3～5cm，接气腹，压力12～14mm Hg。将10mm腹腔镜放入套管。术者一只手在腹壁外引导，另一只手握住腹腔镜在镜头监视下对准耻骨联合方向进入Retzius（耻骨后间隙）间隙，此时可见特征性蜘蛛网样疏松结缔组织[2]。腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离Retzius间隙，常可初步暴露耻骨联合和亮白色的Cooper韧带。在切口与耻骨联合3等分上分别放置2个5mm操作在切口与耻骨联合3等分上分别放置2个5mm操作套管，放入1把分离钳和1把剪刀，钝锐性结合继续彻底分离Retzius间隙。分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊或腹膜之间轻柔分离，逐渐进入Bogrus间隙（腹股沟后间隙），上达骼前上棘平面，不做精精索剪孔。将补片固定在Cooper韧带、弓状缘、耻骨结节、腹壁下血管两侧等，避免同部位多次钉合。消除气腹，结束手术，术区压迫5min[3]。

2 结果

90例手术均取得较好的结果，住院时间（4.1±1.2）d，手术时间（59.0±36.3）min，术中出血量（14.3±8.3）mL，恢复天数（8.1±1.3）d；腹膜撕裂发生率为10.00%（9/90）；术后皮下气肿发生率为4.44%（4/90），腹股沟血清肿发生率为3.30%（3/90），术后未出现持续性神经性疼痛、切口感染及补片感染；复发率为1.10%（1/90）。复发病例中1例为Ⅳ型单侧斜疝，在手术后6个月左右复发。

3 讨论

腹股沟疮是外科中的常见病，而手术是治疗腹股沟病唯一较有效的方法，Lichtenstein等在1989年提出无张力修补术概念为腹腔镜疝修补术提供了理论基础[4]。我国开展腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初期开始[5]。随着腹腔镜技术的发展与普及，越来越多的外科医生选择腹腔镜技术用于腹股沟疝修补术[6]。本研究以2012年12月～2014年1月来我院就诊的90例腹股沟疝患者作为研究对象，采用腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（TEP）治疗取得了良好的效果，并将我们在手术过程中的经验总结如下。

根据我们的体会，TEP成功的经验主要是把握好以下几点：TEP手术在腹膜外操作，不进入腹腔，在很大程度上避免了在腹腔内进行手术造成的对其他脏器的干扰和并发症的产生。建立腹膜前间隙空间是TEP手术手术成功的基础，在本研究中采用手指分离以及在引导穿刺后直视下钝性分离建立腹膜前间隙空间。这种方法可以大大降低降低术中腹膜撕裂的发生率[7-8]。根据文献的报道以及我们的临川经验，放置足够大的补片是抑制疝气复发的关键，补片的面积要求能够完全覆盖全耻骨肌孔区域，并且在放置补片时，由于其放置的位置不是平面结构而是一个凸面向前外下方的三维结构，因此放置的补片要适合该处的三维结构，并且在放置补片时，要尽可能的把内环口后方部分的精索与腹膜分开[9]，根据LAU等的文献报道，当选择足够的补片时，可以不用固定[10-11]，在我们的研究中也证实，补片在植入腹膜前间隙后可以利用腹腔自身的压力被挤在在腹横筋膜和腹膜之间，不会造成补片的移位，因此在保证手术的安全性和有效性的基础上，我们不用额外的手术耗材固定补片，即降低了手术的成本，也降低了并发症的发病机率，也可以针对患者的性别不同，放置补片的大小位置：如对男性患者疝补片需要剪口，将精索环绕，以便于补片更加贴附，确保修补效果；对于欲保留子宫圆韧带的女性患者，由于其与腹膜粘连致密，往往无法做到完全的圆韧带腹壁化，这种情况下可以将补片剪口，绕过子宫圆韧带后再钉合补片裂口[12]。TEP术后并发症和常规的开放手术相似，包括术后局部疼痛、阴囊或腹股沟区血肿、疝复发等[13-14]。我们体会到预防术后并发症的关键在于，准确判断疝囊并将疝囊剥离还纳入腹腔。

综上所述，腹腔镜下完全腹膜外补片植入术对医生的技术要求比较高，但患者恢复快，副作用少，美容效果等优点，有很高的应用前景和价值，值得临床推广。

[参考文献]

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[14] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修改稿）[J].外科理论与实践，2004，9（1）：84.

（收稿日期：2014-03-04）