纪双宝 陈红 王亚真

循证护理是20世纪90年代，伴随着循证医学发展而出现的一种新的护理理念，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据与临床经验、患者需求相结合，获取实证，指导临床护理决策的过程，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径[1]。骨科大手术特指：人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等，术后易发生深静脉血栓（DVT）形成，少数患者可继发致命的肺栓塞、脑栓塞及远期的深静脉功能不全，是一种严重的并发症[2]。血栓形成大多发生在制动状态（尤其是骨科大手术后），国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，严重威胁患者的生命[3]。本科在2011年10月-2013年11月对骨折大手术后48例患者实施循证护理，按照循证的要求，进行临床分析、护理干预，使下肢深静脉血栓形成（DVT）的危险因素明显降低，提高患者的生活质量，缩短住院时间，取得良好社会效益。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月-2013年11月某三级乙等医院骨科大手术后的患者96例，男52例，女44例，年龄19~83岁，平均56岁。其中人工髋关节置换术17例，人工膝关节置换术4例，股骨颈骨折24例，股骨粗隆部位骨折30例，骨盆多发性骨折12例，多发性骨折伴创伤性休克9例，其中开放性骨折37例，以4个人为区组单位采用区组随机法将患者分为观察组和对照组各48例，对照组给予常规护理，观察组除进行常规护理外，按照循证护理的要求实施护理干预。两组患者的年龄、性别、损伤类别、手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前、术后5、10 d均作彩色多普勒超声检查下肢血流情况，以确定是否有DVT形成[4]。

1.2 方法

1.2.1 制定循证护理方案 成立由护士长、责任护士和护士组成的循证护理小组，对患者身心进行全面评估，确定围手术期值得引起高度重视的护理问题是：大手术后DVT形成的原因、高危因素及其预防，根据所提出的循证护理问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的循证依据，将所获得的实证与临床专科知识、护士经验、患者需求相结合，制定最佳循证护理方案，以预防DVT的发生。

1.2.2 深静脉血栓形成的原因 Virchow理论认为，静脉血流滞缓，血管内膜损伤，血液呈高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素[5]。

1.2.3 高危因素 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、有血栓史及严重外伤史的患者术后易发生DVT[6]。

1.2.4 循证护理方案的实施 针对有高危因素的患者，早期采取护理及药物干预，以防DVT形成。

1.2.4.1 术前评估 评估是否有吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、血栓等病史，根据患者年龄及性别，来决定高危人群，以便针对性进行健康宣教和护理干预；做好患者心理护理，向患者及家属绍介下肢DVT形成的原因、危害及预防方法，让其了解所患疾病的治疗方案及预后情况，向患者及家属绍介下肢DVT形成的原因、危害及预防方法，以消除不良情绪，取得主动积极的配合治疗，具体见表1。

表1 骨科大手术后患者静脉血栓形成的危险因素评估

1.2.4.2 做好配血准备 骨科大手术中失血较多，加上术中、术后输入大量液体，血液稀释，术后出现红细胞、血红蛋白一度下降，所以可在术中、术后输入少量新鲜血，以改善红细胞变形性、降低红细胞聚集能力。

1.2.4.3 饮食指导 因为术前、术后短时间禁食、水，所以术后病情允许指导患者多饮水，每日2000 mL，及时补充电解质，增加血容量，减少血液黏稠度；指导患者膳食平衡，进食低盐低脂的清淡饮食；增加纤维素食物，保持大便通畅，避免用力，增加腹压，影响下肢静脉血液回流；同时戒烟酒，注意保暖，防止由于冷刺激静脉痉挛引起血流淤滞[7]。

1.2.4.4 严密病情观察 骨科大手术可造成DVT形成3大因素，所以DVT在术后早期即可出现，而50%DVT患者缺乏相应临床症状和体征，只有对高危人群进行仔细观察，注意区别肿胀是DVT形成的，还是创伤后出现的水肿，才能做到早期发现[8]。每班进行床头交接，认真倾听患者的主诉，观察、对比双下肢皮肤颜色、温度、疼痛、肿胀、足背动脉搏动等情况，对肿胀明显者每天测量双下肢同一平面周径，做好记录。如患者出现患肢疼痛、肿胀持续性加重，肢体凹陷性水肿伴有紧张感，腓肠肌压痛，皮肤温度升高等症状和体征，提示可能发生DVT，立即报告医生，进行必要的检查和处理。

1.2.4.5 预防性抗凝治疗及护理 药物预防是预防DVT的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施[9]。有专家认为，临床试验中，抗栓药物疗效优于足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜等非药物预防措施[10]。因此本科大手术患者经术前评估有发生DVT危险的患者常规使用抗凝疗法，以降低血液的高凝性，常用药为阿司匹林、潘生丁、华法令等，分口服和注射2种，在治疗过程中阿司匹林不单独使用，合用小剂量低分子肝素，以降低DVT和致命性PE发生的作用，禁止长期应用止血药。抗凝药使用过程中，严密观察静脉穿刺部位有无渗血，皮肤黏膜、牙龈有无出血点，有无血尿、便或痰中带血[11]；定期复查凝血酶原、血小板、出凝血时间。做好引流护理，使引流管始终保持通畅状态，避免出现由于引流管发生扭曲、堵塞而导致局部血肿的形成，血肿的局部机械压迫可以使静脉的回流阻力明显增大，诱发深静脉血栓[12]。

1.2.4.6 穿刺护理 围手术期避免在下肢输液和输注对血管有刺激性的药物，需长期静脉给药者，使用静脉留置针，同一静脉、同一部位不宜多次穿刺，减少血管内膜损伤，避免静脉炎发生。

1.2.4.7 功能锻炼 术后抬高患肢，保持患肢高于心脏水平20~30 cm，注意不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流[13]。术后早期行功能锻炼，指导患者足趾、踝部主动运动和股四头肌的等长收缩锻炼，尤其是足踝主动“环转”运动对股静脉血流速度的促进作用最强，有效减少DVT发生的危险因素[14]。根据患者术后不同阶段，制定功能锻炼计划，主动运动和被动运动相结合，逐渐增加活动范围和锻炼强度，但要掌握循序渐进，不感到肌肉疲劳为度。病情允许，鼓励患者早下床活动，下床时穿减压弹力袜；使用CPM功能锻炼和间歇充气压力泵（IPC）治疗2次/d，促进下肢静脉血流加快，有效降低下肢DVT的发生。卧床期间定时更换卧位，每2小时更换一次，督促患者做上肢悬吊抬臀动作，帮助老年患者翻身、叩背，促进排痰和血液循环，降低血液黏稠度，减少血栓形成。

1.3 观察指标 比较两组患者护理后DVT发生率的情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经过精心护理，观察组DVT发生率仅为2.08%（1/48），对照组为16.66%（8/48），两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.008，P<0.05）。

3 讨论

深静脉血栓（DVT）形成是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢；因为下肢有静脉瓣，很可能形成淤血性血栓巢穴，阻塞了血液的正常流动，所以容易形成血栓[15]；骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态3大危险因素，因此术后早期即可以出现下肢深静脉血栓形成，是骨科严重的并发症之一。随着骨科手术的发展，DVT呈逐年递增的趋势，典型的急性期DVT诊断并不困难，根据临床症状与体征，结合彩色多普勒超声和静脉造影即可确诊。但多数DVT进展缓慢，临床症状隐匿，无特异性的表现，早期发现和早期诊断难度较大，而且目前尚无成熟的早期诊断治疗的有效方法。传统护理是以个人经验为主，强调以理论为基础，以临床经验为指导，1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（EBM）这一术语，循证护理（EBN）是受循证医学的影响而产生的护理理念，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，以客观证据为主，并以护理人员的临床经验为基础，在综合考虑患者的实际情况后，将护理研究和护理实践有机结合，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理活动有证可循，有据可依，从而制定出完整的护理方案，并认真实施[4]。

本课题笔者采用以4个人为区组单位，采用区组随机法，将研究对象随机分为观察组和对照组，观察组运用循证护理，对照组给予常规护理，观察两组下肢深静脉血栓的发生情况及护理效果。研究中针对骨科大手术后深静脉血栓形成的情况，首先提出循证问题，即发生深静脉血栓的3大原因及高危因素，接着进行文献检索，寻找相关研究领域的实证，将获得的实证审慎，选择可信的实证与临床实践相结合，确定护理计划并严格实施，获得良好疗效。观察组中，1例患者发生下肢深静脉血栓形成，其发生率为2.08%，与对照组相比，发生率明显减少，对骨科大手术后患者应用循证护理方法，达到预防下肢深静脉血栓形成的预期目标，减轻患者的经济负担和身体的伤害，有效节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长，有利于我国医疗改革的顺利进行，值得临床借鉴和推广。

[1]肖丽佳，李亚洁.我国临床循证护理现状与展望[J].南方护理学报，2005，12（6）：13.

[2]吕梅叶.骨科大手术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理实践与研究，2011，8（14）：117.

[3]田洁.骨科大手术围手术期预防下肢深静脉血栓形成的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（6）：37.

[4]谭艳庆.下肢创伤性骨折围手术期深静脉血栓的循证护理[J].河南外科学杂志，2011，17（6）：162-163.

[5]赵定麟.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004：1667.

[6]段志全，张强.实用血管外科[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：546-548.

[7]詹庆华.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的循证护理[J].求医问药，2011，9（7）：141.

[8]张洪斌，郑淑梅，李永民，等.脊柱外科及手术后并发下肢深静脉血栓的预防[J].中国矫形外科杂志，2005，13（4）：253.

[9]邵华.骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的预防和护理观察[J].中国实用医药，2011，6（3）：212.

[10]邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议[J].中国医刊，2006，41（1）：34.

[11]杨四安.下肢深静脉血栓的护理[J].中国医学创新，2012，9（2）：47.

[12]蒋秋萍.老年髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成58例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（20）：121-122.

[13]陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21（3）：147.

[14]杨志强，熊吉信.深静脉血栓的诊断治疗进展[J].实用临床医学，2011，12（5）：134.

[15]李丽芬.骨折患者围手术期深静脉血栓的预防及护理[J].中国保健营养，2013，23（1）：347.