蔡永臣 丁学亮 刘淼

心力衰竭是各种心脏疾病的最终结局，是心脏患者最主要的死亡原因，高血压长期控制不佳可致使左室肥厚而导致左心衰竭[1]。伴有血浆同型半胱氨酸（Hcy）升高的原发性高血压称为H型高血压，目前国内外一系列研究证实，Hcy是蛋氨酸的代谢中间产物，是动脉粥样硬化性心血管疾病强有力的预测因子[2-4]。血液中高Hcy与冠心病、脑血管病、外周血管病、动静脉血栓栓塞性疾病等息息相关，高血压患者当其Hcy水平较高时，其合并心血管事件的危险性较大[5]。有研究发现其与急性心梗密切相关，高血压与Hcy在我国均与脑卒中关系密切，高同型半胱氨酸血症可使脑梗死的严重程度增加[6-8]。胡大一等[9]提出有效控制"H型"高血压成为预防卒中的新思路。H型高血压的发病原因较多，有研究发现其与叶酸的摄入不足有关，口服叶酸能显著降低H型高血压患者的Hcy水平，同时有研究发现叶酸对于缺血性心肌病的预防也扮演着重要的角色[10-12]。针对H型高血压发病率不断提高的现实，早期发现并实施有效干预，对于有效控制心力衰竭及其他心血管病的高发具有重要的医学意义。依那普利叶酸片为依那普利与叶酸的复方制剂，目前研究发现依那普利叶酸不仅降低患者的血压和血浆Hcy水平，还改善患者的血压波动和节律情况，复方制剂依那普利叶酸片降低舒张压疗效优于单用依那普利片[13-14]。本研究以马来酸依那普利片为对照，研究马来酸依那普利叶酸片对H-型高血压伴左心衰患者的疗效和保护心脏方面的作用，并分析其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本科收治的心力衰竭患者中筛选出60例H型高血压患者（截至2014年3月），其中男32例，占53.3%，女28例，占46.7%，年龄30~70岁，平均（52.4±7.3）岁；病程2~5年，平均（2.8±8）年；平均收缩压（SBP）为（156.7±12.3）mm Hg，平均舒张压（DBP）为（96.4±7.8）mm Hg。将60例符合标准的患者按随机数字表法分为两组各30例，两组患者的年龄、性别、血压高低、心力衰竭程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究中所有的患者均为轻、中度高血压。H型高血压的诊断标准：（1）DBP：90~110 mm Hg，SBP：140~180 mm Hg；（2）血浆 Hcy水平 >10 μmol/L。入选患者均根据临床表现、ECG、胸片及心脏超声检查，均证实为伴有左心衰竭；均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭诊断标准；剔除合并严重肝肾功能损害、内分泌疾病、支气管哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均常规予间歇低流量吸氧，平卧位或半卧位，对H型高血压伴左心衰患者的疗效和保护心脏方面的作用，治疗方案均按国际最新心力衰竭治疗指南给予强心、利尿、扩血管、减轻心脏负荷等治疗，在ACEI类药物选择方面，对照组：给予马来酸依那普利治疗，10 mg，1次/d；试验组：给予马来酸依那普利叶酸片治疗，10 mg，1次/d，分别于2周、6个月评估心力衰竭疗效及血压、Hcy的水平。

1.2.2 测量方法 服药前常规检查血尿常规、肾功能、血糖、血脂、心电图、胸片、心脏彩超。血压测定：所有入选对象均在入选当天上午8∶00~10∶00按统一的标准操作方案规定测量坐位血压，每次血压均至少测定3次，并记录每次测定的原始数据3次，血压值两两差值不超4 mm Hg，在统计分析时取其平均值作为疗效指标；测量前30 min内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱并至少静坐休息5 min以上。血浆Hcy测定：所有研究对象在至少空腹10 h后，上午8∶00~10∶00采静脉血，分离血浆后，采用荧光偏振免疫测定。用药前及1、3、6个月分别做平卧位心脏彩超检查。

1.3 观察指标 观察两组患者的心力衰竭疗效、血压、Hcy的水平及心功能改善的情况。

1.4 疗效评价标准 心功能改善主要表现为患者心悸、气短、胸闷等症状明显减轻，无夜间阵发性呼吸困难发作，肺部啰音减少或消失；治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化者或恶化者为无效，总有效=显效+有效。降压疗效标准根据卫生部颁发的《新药临床研究标准》（1993）中关于心血管药物研究指南的规定进行判定。对于降低血浆Hcy目前没有公认的有效标准。根据国内外的研究结果，设定降低幅度t>20%作为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，治疗前后指标采用配对t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血压及Hcy水平的比较 两组患者治疗前收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组在治疗后2周、6个月收缩压及舒张压均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组收缩压比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组舒张压降低较对照组显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

表1 两组治疗前后收缩压比较（±s） mm Hg

表1 两组治疗前后收缩压比较（±s） mm Hg

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 155.90±13.13 142.15±11.18 125.70±12.12对照组（n=30） 158.10±11.12 145.70±13.53 128.35±11.15

表2 两组治疗前后舒张压比较（±s） mm Hg

表2 两组治疗前后舒张压比较（±s） mm Hg

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 94.90±11.28 83.15±12.15 79.80±13.15对照组（n=30） 92.30±13.12 90.75±11.55 89.55±11.20

2.2 两组Hcy水平的比较 治疗前两组Hcy水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗2周、6个月后，试验组Hcy水平均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），且随用药时间延长，Hcy水平较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组Hcy降低水平较用药前不明显，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表3 两组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

表3 两组治疗前后Hcy水平比较（±s） μmol/L

组别 治疗前 治疗2周 治疗6个月试验组（n=30） 18.10±6.11 15.10±4.28 12.70±4.12对照组（n=30） 17.80±5.12 16.70±4.53 16.30±2.15

2.3 两组治疗后心功能改善疗效的比较 两组的心功能不全症状在用药2周后均有不同程度改善，呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失，下肢浮肿症状减轻或者消退；但两组心功能改善疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组治疗2周后心功能疗效的比较

2.4 两组超声心动图各参数的比较 治疗6个月后心功能改善均达到Ⅰ~Ⅱ级，试验组较对照组改善明显；且两组心脏多普勒指标均有明显好转，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组治疗6个月超声心动图各参数的比较（±s）

表5 两组治疗6个月超声心动图各参数的比较（±s）

组别 LVEF（%） LVED（mm） LESD（mm）对照组（n=30）治疗前 29.90±9.25 63.15±9.15 53.20±9.12治疗后 36.30±9.12 60.35±8.55 50.15±9.10试验组（n=30）治疗前 30.50±9.28 63.15±9.15 53.80±10.15治疗后 42.30±8.12 56.30±8.55 47.55±10.20

2.5 不良反应 对照组在心力衰竭纠正情况下出现咳嗽1例，查血钾均正常，血肌酐轻度升高1例；试验组在心力衰竭纠正情况下出现咳嗽2例，轻度血钾升高1例。

3 讨论

目前，ACEI作为一线降压药已广泛使用于临床，同时，大量的研究已经证实它在降压的同时，能显著地降低心肌梗死、心绞痛的发生率和心血管病的病死率。近年来，国内外研究认为，心力衰竭已不单纯认为仅仅是血液动力学障碍，同时也是由神经体液因子参与的代偿机制及其所形成后果的综合征，早期应用ACEI可以明显改善心力衰竭患者的愈后，降低病死率[15]。Hcy与冠心病、脑血管病、外周血管病、动静脉血栓栓塞性疾病关系密切，伴有Hcy的高血压患者导致血管疾病的风险远远高于Hcy和其他危险因素联合作用的风险。高血压长期控制不佳可致使左室肥厚而导致左心衰竭，H型高血压伴左心衰竭日益引起人们的重视，本组临床治疗结果表明，马来酸依那普利叶酸和马来酸依那普利对H型高血压伴左心衰，无论在降压还是在保护心脏方面都具有较好的临床疗效，在改善心功能方面马来酸依那普利叶酸较依那普利明显，经临床初步观察，治疗H型高血压伴左心衰马来酸依那普利叶酸较好，是H型高血压伴左心衰竭患者的首选用药。但由于观察病例不多，随访时间尚不够长，远期效果还有待于进一步研究。

[1]《中国高血压防治指南修订》委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.

[2]张岩，霍勇.伴同型半胱氨酸升高的高血压-“H型”高血压[J].心血管病学进展，2011，32（1）：3-6.

[3] Lim U，Cassano P A．Homocysteine and blood pressttre in the Thind National Health and Nutrition Examination Survey，1998[J].Am Jepidemiol，2002，156（12）：1105-1113.

[4]刘杏瑜，梁卫权，肖志衡.马来酸依那普利叶酸片在高血压患者中降低血浆同型半胱氨酸水平的疗效研究[J].吉林医学，2010，31（15）：2181-2182.

[5]罗俊.解读H型高血压[J].心血管病学进展，2012，33（2）：250-252.

[6]赵庆霞，卢峰，纪征，等.H型高血压与急性心肌梗死的相关性[J].中华高血压杂志，2011，8（31）：186-187.

[7]张岩，霍勇.双管齐下治疗H型高血压[J].中国实用内科杂志，2011，31（10）：737-738.

[8]柴文，吴晓牧，曹文锋.血浆同型半胱氨酸与脑梗死的相关性[J].中华脑血管病杂志，2011，5（5）：9-11.

[9]胡大一，徐希平.有效控制"H型"高血压-预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008，47（12）：976-977.

[10]张明玺，罗俊.H型高血压的病因及发病机制[J].心血管病学进展，2012，33（2）：253-256.

[11]晏彪，郑良荣，陈振云.叶酸、维生素B6对H型高血压高同型半胱氨酸血症的疗效观察[J].心脑血管病防治，2013，13（2）：126-127.

[12] Wald D S，Morris J K，Wald N J.Reconciling the evidence on serum homocysteine and ischaemie heart disease[J].PLoS One，2011，6（2）：517-523.

[13]孟昕，贺亚龙.依那普利叶酸治疗H型高血压的疗效[J].中国老年学杂志，2012，32（8）：3195-3197.

[14]刘兴艳，邱志刚，何创新.依那普利叶酸片治疗46例H型高血压疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（17）：13-14.

[15]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.