许华宁，张炽敏，陈伟明，高歌军，王绍娟

(1.江苏省中医院，江苏 南京 210029； 2.东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种原因不明的慢性多系统性自身免疫疾病，以慢性破坏性滑膜炎为主要特征，常自手足小关节开始，后侵犯大关节，晚期造成关节畸形，严重影响患者生活质量[1]。在临床实际工作中，RA累及大关节的病例相当常见，累及膝关节时，早期即可出现滑膜的病理改变。2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿联盟(EUIAR)已在新的RA分类标准中明确提出滑膜炎需经超声波或磁共振成像(MRI)证实[2]。由此可见，超声检查将逐步成为诊断RA膝关节滑膜病变的常规手段。本研究通过对超声与MRI诊断RA膝关节滑膜病变的结果进行相关性分析，探讨超声对RA膝关节滑膜病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对照组：20例健康成年人的双侧膝关节40个，男8例，女12例，年龄22～70岁，平均(52.1±12.2)岁，均无膝关节肿胀、疼痛等病史。

1.2 检查方法

MRI检查采用Siemens Verio 1.5 T MRI扫描机，SE序列获得冠状位T1WI(TR 455 ms，TE 15 ms)、矢状位PDWI(TR 3 780 ms，TE 32 ms)，FSE序列获得矢状位T2WI(TR 3 780 ms，TE 89 ms)、冠状位脂肪抑制T2WI(TR 3 800 ms，TE 81 ms)，层厚4 mm，间隔0.5 mm。患者取平卧位，膝关节下垫高，呈屈膝15°。

1.3 观察内容

通过超声扫查显示与MRI相同的膝关节断面，观察、测量髌骨上、内外侧髁滑膜增厚情况，即超声检测髌骨上滑膜的断面与MRI在矢状位T1WI、T2WI显示髌骨长轴最大径的层面一致，超声探头置于髌骨中线处，且探头下缘与髌骨上缘接触。超声检测内、外侧髁滑膜的断面与MRI在冠状位T1WI、压脂T2WI分别显示内侧副韧带和髂胫束长轴最大径的层面一致，超声探头置于内、外侧髁平行于膝关节长轴。具体断面示意图见图1。

a. 超声探头置于髌骨中线处，显示与MRI矢状位T2WI髌骨长轴最大径层面，测量滑膜厚度并分级; b. 超声探头置于内侧髁平行于膝关节长轴，显示与MRI在冠状位T2WI压脂像内侧副韧带长轴最大径层面，测量滑膜厚度并分级; c. 超声探头置于内侧髁平行于膝关节长轴，显示与MRI在冠状位T2WI压脂像髂胫束长轴最大径层面，测量滑膜厚度并分级

图1RA组髌骨上、内外侧髁超声与MRI图像对比

超声滑膜增厚情况分级标准参照Hartung等[3]制定的分级标准。髌骨上：0级—正常；1级—轻度增厚，出现关节囊下线状低回声或无回声；2级—中度增厚，关节囊膨胀；3级—重度增厚，关节囊明显凸起。内外侧髁：0级—正常；1级—关节囊膨胀平行于骨面，没有超过关节间隙；2级—关节囊膨胀超过关节间隙；3级—关节囊凸起超过关节间隙。

MRI滑膜增厚情况分级标准参照Coumbaras等[4]制定的分级标准：0级—正常；1级—弥漫性滑膜增厚；2级—结节样滑膜增厚；3级—假性瘤样滑膜团块。

超声测量、分级结果分别由超声科两名医师(1名主任医师、1名主治医师)独立完成，最终结果经商榷一致后采用；MRI测量、分级结果亦分别由放射科两名医师(1名主任医师、1名主治医师)独立完成，最终结果经商榷一致后采用。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 超声检查结果

2.1.1 正常膝关节滑膜超声表现 髌骨上滑膜表现为位于纤维条带样股四头肌腱深面的长条状薄层低回声，对照组40个膝关节均获得清晰显示，髌上囊内未见积液回声。内、外侧髁滑膜菲薄，与周围软组织及脂肪垫回声混杂在一起，超声不易区分(图2)。

图2髌骨上、内外侧髁正常滑膜回声

2.1.2 类风湿性膝关节炎超声表现 RA组患侧膝关节超声表现为髌骨上滑膜增厚，滑膜多以低回声为主，其中28例合并髌上囊积液，可见结节状、绒毛状血管翳突向积液的髌上囊，积液平均深度(0.73±0.27)cm；内、外侧髁滑膜均有不同程度增厚，呈厚薄不均的低回声，贴近内、外侧髁骨表面(图3)。RA组与对照组髌骨上、内外侧髁滑膜厚度测量结果见表1。与对照组比较，RA组膝关节髌骨上、内外侧髁滑膜均明显增厚(P<0.001)。彩色多普勒超声在25例增厚的滑膜内可探及血流信号，表现为点条状、网格状红蓝相间的血流(图4)。

图3髌骨上、内外侧髁增厚的滑膜

2.2 类风湿性膝关节炎超声检查结果与MRI比较

2.2.1 MRI表现及对应的超声征象 RA组MRI图像上增厚的滑膜表现为髌上囊或内、外侧髁滑囊积液T1WI低信号、T2WI高信号内的充盈缺损，呈结节状、绒毛状(图1)，其中28例患者合并髌上囊积液，积液平均深度(0.71±0.19)cm，与超声检测结果无明显差异(P>0.1)，类似于超声图像上突向积液的滑囊内呈结节状或绒毛状的低回声。

表1RA组与对照组髌骨上、内外侧髁滑膜厚度测量结果

组 别滑膜厚度/cm髌骨上内侧髁外侧髁RA组0.44±0.220.32±0.140.39±0.13对照组0.14±0.0300t值-8.69-14.41-19.60P值000

2.2.2 RA组超声与MRI测量滑膜厚度和分级比较 髌骨上、内外侧髁滑膜厚度超声与MRI测量结果见表2，两种检查方法及测量结果无明显差异(P>0.1)。髌骨上、内外侧髁滑膜增厚超声与MRI分级见表3，两种分级方法的相关系数分别是0.599、0.791、0.793，具有显著的相关性(P<0.001)。

图4髌骨上、内外侧髁增厚滑膜内的血流信号

表2超声与MRI测量滑膜厚度的比较(n=30)

检查方法滑膜厚度/cm髌骨上内侧髁外侧髁超声0.44±0.220.32±0.140.39±0.13MRI0.46±0.270.30±0.120.36±0.12t值-1.231.031.63P值0.230.310.11

表3超声与MRI滑膜增厚情况分级的比较(n=30)

分级滑膜增厚例数髌骨上a内侧髁a外侧髁a超声MRI超声MRI超声MRI0级000000Ⅰ级124511Ⅱ级232223222625Ⅲ级663334

a Spearman等级相关性分析，P<0.001

3 讨 论

3.1 RA膝关节滑膜病变超声检查结果与MRI检查的一致性及其临床意义

3.2 超声检查的优势

研究中我们发现，由于RA膝关节滑膜增厚的不均匀性，MRI或标准超声断面所显示的滑膜厚度并不一定是最大增厚处，因而膝关节MRI扫描以及采取与MRI相同断面的超声扫查，有可能造成对滑膜增厚程度的评价误差。对于此类情况，超声扫查的优点将得到凸显，即利用高频超声扫查切面灵活多变的特点，对膝关节进行标准切面以外的全方位超声扫查，可以弥补标准切面诊断信息不全面的不足。

高频超声扫查还可以利用彩色多普勒原理，显示增厚滑膜的血供情况，对RA的疾病分期及疗效评估作出有益分析。有资料表明，在RA活跃期，彩色多普勒显示其滑膜内血流信号增多；治疗后滑膜内血流信号明显减少[11]。MRI则需要通过注射造影剂的增强扫描判断增厚滑膜的血供情况，与之相比，超声检查更加简单、方便、易行。

综上所述，定性和定量评估滑膜病变的活动性是RA患者从开始接受治疗及观察疗效所面临的一个重要问题，超声在临床总体评估中显得尤为重要。超声检查对滑膜病变的诊断可以获得与MRI类似的检查结果，可以作为评估RA膝关节滑膜病变首选的检查方法。

[9] VLAD V，BERGHEA F，LIBIANU S，et al.Ultrasound in rheumatoid arthritis:volar versus dorsal synovitis evaluation and scoring[J].BMC Musculoskelet Disord，2011，3(12):124.