赵一兵，吴强，曲军卫，房志萍

(江苏省肿瘤医院 妇瘤外科，江苏 南京 210009)

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫内膜癌，但卵巢上皮癌死亡率却居各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。卵巢癌治疗的基本原则是，在理想的肿瘤细胞减灭术的基础上辅助紫杉醇、铂类为主的联合化疗。由于卵巢深居盆腔之中，一旦发生恶性肿瘤，症状十分隐蔽，当患者出现不适就诊时，绝大多数病变已进入晚期，往往出现盆腹腔的广泛转移。因此，理想的肿瘤细胞减灭术往往手术范围大，部分患者甚至要进行肠管、脾脏的切除，患者创伤大，术中出血多，影响术后恢复，而术后1周左右进行的化疗又尤为重要。因此，确定肿瘤细胞减灭术的危险因素，是减少并发症，使得患者按时进入后续治疗的重要环节。为此，我们总结了我院2010年1月至2013年12月收治的接受肿瘤细胞减灭术的238例卵巢癌患者的临床资料，对多因素同并发症的关系逐一分析，并据此预测术后恢复的趋势，以指导围术期处理，减少术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

238例患者中，203例经腹水或者行盆腔肿块穿刺查见癌细胞，术前化疗2～3个疗程，方案：紫杉醇加卡铂(TC)。紫杉醇剂量175 mg·m-2，卡铂剂量药时曲线下面积(AUC)5～6，每3周1个疗程；35例患者直接手术，其中16例行卵巢活检后，经2～3个疗程化疗(方案同前)后再次手术。患者年龄32～74岁，平均61岁。

1.2 治疗

所有病例均经术中快速病理证实为卵巢癌，行全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术。其中167例行盆腔淋巴结清扫术，35例行腹主动脉旁淋巴结清扫术，28例行低位直肠前切除术，9例行小肠部分切除术，6例行脾切除术。所有患者中，192例为理想的肿瘤细胞减灭术(残余单个肿块直径不超过1 cm)。

1.3 调查因素

本研究列入调查因素的共有8个：年龄、白蛋白、血红蛋白、有无合并症、术中出血以及是否行腹主动脉淋巴结清扫术、肠切除术、脾切除术。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件，行χ2检验或精确概率法进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

38例出现术后早期并发症，包括肠瘘2例、输尿管瘘1例、脑梗死2例、闭孔神经损伤1例、切口感染16例、切口裂开2例、急性肾功能衰竭1例、乳糜漏3例、淋巴囊肿5例、下肢深静脉血栓1例、出血1例及其他3例。

各因素所分析的结果见表1。显示白蛋白<35 g·L-1、血红蛋白<8 g·L-1、行腹主动脉淋巴结清扫术和术前放化疗时并发症增加。

表1肿瘤细胞减灭术的危险因素分析

Tab1Riskfactorsincytoreductivesurgery

影响因素 n出现并发症/例P值年龄/岁 >70263 ≤7021225>0.05白蛋白/g·L-1 ≥3519535 <354313<0.01血红蛋白/g·L-1 ≥821129 <8279<0.01合并症 有3511 无20327<0.01术中出血/ml >40015230 ≤400868<0.05腹主动脉淋巴结清扫术 有357 无20331<0.05肠切除术 有378 无20130<0.05脾切除术 有61 无23237>0.05

3 讨 论

手术联合TC方案的化疗已经成为上皮性卵巢癌的标准治疗模式。患者的预后很大程度上取决于化疗是否敏感以及是否进行了理想的肿瘤细胞减灭术。随着外科手术技巧的进步以及多种全新医疗器械的产生，理想的肿瘤细胞减灭术的比例大大提高。随之而来的是手术范围大、创伤大、术中出血多，而且有糖尿病、高血压等合并症的患者以及高龄(>70岁)患者的比例也明显增加。以上这些因素都可能导致术后并发症的发生率增加，使得患者术后无法按预定计划进行后续治疗而影响治疗效果。因此，如何完善围术期处理以减少并发症的发生十分重要。本研究探讨了8个因素，从中筛选出具有统计学意义的因素，可以使术者把握手术时机，选择合理的治疗方法，减少并发症。

卵巢癌病人由于腹水、肿瘤消耗及术前化疗等原因，术前可有营养不良。本研究发现，术前白蛋白<35 g·L-1、血红蛋白<8 g·L-1时，术后并发症明显增加，这与Huang等[1]的结论是一致的。特别是术前化疗产生的呕吐、腹痛和食欲不振等，使得术前营养不良的患者有所增加。因此，围术期的营养和代谢支持显得尤为重要[2]。近几年来，我们对术前全身情况较差的病人进行营养支持，对贫血严重者予多次输血或输成分血，以扭转负氮平衡，提高病人对手术的耐受性，促进术后恢复。

本组病例中，35例有合并症，其中高血压28例、糖尿病7例。虽然术前均进行了控制，但术后并发症仍高于无并发症组，包括脑梗死2例、切口感染4例、急性肾功能衰竭1例、下肢深静脉血栓1例、淋巴囊肿3例。结果提示，术前并发症处理应该继续完善，有条件的话，最好请专科医生进行调整，并在术前对手术风险和患者的耐受力进行评估，从而减少术后并发症的发生[3]。

对部分病例我们进行了腹主动脉淋巴结清扫术，结果显示：35例病人中7例出现并发症，比对照组明显增多，其中乳糜漏3例、切口感染2例、淋巴囊肿2例。值得注意的是，在出现并发症的病例中，乳糜漏占了42.8%，这3例患者的腹主动脉旁淋巴清扫均清扫到左肾静脉水平。有了以上3例的教训，总结经验发现：由于腹主动脉旁有着较多的淋巴管走行，而术中又无法正确识别，因此在清扫过程中，分离、止血时应注意多用结扎的方法来止血[6]。清扫完成后，仔细观察清扫野有无透亮液体流出，对可疑部位重新结扎，完全可以预防乳糜漏的发生。

本组资料中，年龄>70岁和脾切除作为单一因素不会增加并发症的发生，特别是前者显得尤为重要。以往认为年龄>70岁至少是一个相对禁忌证，我们的经验是：如果患者没有心肺功能障碍，术前一般情况好，即使有合并症但已经得到有效的控制，那么是完全可以进行肿瘤细胞减灭术的。但对于这类患者，如果怀疑肿瘤已有播散，应该尽量避免直接手术，最好是先找到细胞学或者病理学证据，进行先期化疗，待肿瘤得到控制后再进行手术。这样，既可以保证治疗效果，也最大限度地降低了并发症发生的可能性。