吴建东 郑超群

近年, 随着科技的进步, 高精度的放射治疗机及其先进辅助设备的采用, 可得到高精度的肿瘤定位, 高精度的计划设计和高精度的治疗。由于三精放疗的开展对体位固定和和每次治疗的重复性提出更高要求。保证精确的体位固定技术、定位和重复摆位是实现3DCRT的根本措施［1］。越精确的治疗对体位固定的要求就越严格。作者对36例食管癌患者治疗前每周摆位摄取得EPID片与DRR影像对比, 分析产生误差原因, 提高摆位技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月～2013年12月收治的36例3DCRT食管癌患者, 年龄40～78岁, 平均年龄55岁。

1.2 体位固定 患者仰卧在固定板上, 双手交叉抱肘置前额上, 采用热塑型体膜固定体位, 在模拟机下设定参考射野中心, 以直径大约2 mm的铅点做标记。

1.3 图像获取 患者行CT定位扫描后, CT图像传到TPS,自动生成正、侧位数字重建影像即DRR。

1.4 摆位误差数据分析 每周用瓦里安直线加速器配置的EPID拍摄1次正位、侧位片, 以DRR为参考图像, 用胸椎或棘突作为参照标志, 将EPID片与DRR配准, 测量X、Y、Z轴的误差。

1.5 结果判定 将EPID片与DRR配准误差在0～3 mm的患者为摆位偏差, 可以执行放疗。对误差>3 mm的患者则为摆位失误, 要认真分析总结造成摆位误差的原因并及时纠正,再次验证合格后进行放疗。患者每周验证1次, 同一患者每次均由放疗科同一位医生及放疗技术员进行验证, 以减少人为误差。

2 结果

在放疗期间36例患者共拍摄正侧位EPID片各194张。分析总结本组摆位误差结果显示, 摆位误差主要发生在Y轴,其次是X轴, 最后是Z轴。平均误差都<3 mm, 完全能满足精确放疗的要求。见表1。

表1 36例胸段食管癌摆位误差各方向误差发生率对比分析 ［n(%)］

3 讨论

当前放射治疗是精确定位, 精确计划, 精确治疗的时代。精确治疗是放疗计划实施的关键, 做不到精确放射治疗, 不但会使肿瘤漏照, 而且可能使重要器官的照射超量。放疗过程中对肿瘤靶区精确性影响的因素很多, 除系统固有误差外,还有随机误差。分析36例患者, 摆位误差主要来源于以下几点：①患者的呼吸运动, 在呼吸过程中造成正面体表标记的变化。②患者的肥胖者体型, 容易左右摆动不好固定, 当摆位需要移动患者时, 其背部肌肉会有重叠不能展开而造成体位改变。③患者的心理因素, 精神紧张导致身体绷紧扭曲, 呼吸活动度改变。④患者的皮肤松弛, 虽然激光定位点对好, 但是患者体位的旋转影响了摆位质量。⑤患者的皮肤体表标记线描绘的差异, 有的画线粗有的画线细。有的医生、技术员以画线内界为准, 有的以画线外界或中线为准［2］。不同的医护人员有视觉上的误差。⑥患者的体表标记画的不规范, 画笔过粗或变模糊不清晰, 描线时保证不了重复性, 也会产生误差。⑦患者双腿间的距离变化, 患者身体轴线的扭曲等。⑧个别患者由于治疗时间过长导致在治疗过程中不自觉的移动。⑨固定体膜时, 由于两人不同时用力, 可使得患者不自主的向着力度小方向移动, 引起误差。⑩固定体膜的扣子的松动和体膜材料固有的伸缩性引起体膜形状的改变也会产生误差。治疗室内的激光灯与定位时的激光灯线不完全一致、粗细有差别, 也会导致误差。

4 应对措施

作者针对以上的误差来源制定了如下应对措施。

4.1 放疗医生、物理师、技师三方要紧密配合, 医生和定位技师在画患者体表标记时要规范, 要用细笔, 重描体表标记时尽量保证体表标记的重复性。在精确定位的基础上, 物理师尽量优化治疗计划, 减少治疗时间, 而技师应时刻保持认真负责的工作态度, 做到精确摆位。

4.2 定位前做好患者的工作, 强调定位的重要性, 以免患者紧张或不自主的移动, 影响定位的精确度［3］。譬如患者先坐在床上, 然后再躺下, 使患者处于舒服自然的体位, 也可减轻肌肉拉紧对体位重复的影响［4］。针对首次放疗的患者, 在摆位前, 特别是在定位摆位前, 应主动与患者耐心勾通, 向患者说明积极配合摆位对治疗的重要性, 并耐心指导患者配合摆位的方法及在摆位中的注意事项, 赢得患者的信任, 消除患者对治疗的紧张因素, 这是放疗摆位的首要前提。

4.3 体位固定时在充分考虑布野和CT客观要求的条件下,合适的体位要求既考虑到布野同时要考虑患者的一般健康条件及每次摆位的可重复性。

4.4 尽量在恒温环境下保存体模, 固定体模时, 两侧技术人员应尽量保持力量一致同时下压扣紧, 要经常注意固定体模的扣子的松紧度, 避免出现丢而产生误差。

4.5 要求移动患者时, 尽量让患者自主运动, 目的是让背部肌肉充分抬起移动 避免肌肉重叠产生误差。

4.6 技术员要严格要求自己认真执行放疗计划, 严格按照医嘱要求去摆位, 同时还要告诉患者要主动配合, 体位不准确时对治疗的影响和危害［5,6］。

4.7 定位时与治疗摆位时的体位应采用相同的呼吸时相以减小误差。

4.8 治疗中随时注意观察监视器中患者体位是否有移动,如有变动要立即停止照射, 进入治疗室校对体位有无变动,变动较大, 要重新校对后再进行治疗, 对于自控能力差的患者, 必须使用胸腹部固定架等, 施行强制固定, 以保证治疗体位的精确, 减小误差。

综上所述, 影响摆位误差的因素很多, 通过总结摆位误差原因和摆位注意事项, 提高摆位的准确性, 以提高肿瘤的剂量分布, 减少正常组织剂量, 从而提高肿瘤治疗的治疗增益比。

［1］谷铣之, 刘泰福.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1993:199.

［2］刘兵, 曾自力, 王勇, 等.模拟定位机检测宫颈癌常规放疗摆位误差的研究.医疗装备, 2009, 22(1):20-23.

［3］王鑫, 胡超苏, 应红梅.放射治疗中的摆位误差.肿瘤防治杂志,2004, 11(11):1221-1225.

［4］胡逸民.肿瘤放射物理学.北京:原子能出版社, 1999:418.

［5］王永刚, 刘跃, 刘均, 等.腹部肿瘤三维适形放射治疗定位与摆位的体会.西南国防医药, 2004, 14(6):256-257.

［6］刘京丽.患者放射治疗时的精确摆位.山东医药高等专科学校学报, 2008, 30(1):30-31.