吴朝晖 李海苗 雷奕祺 韩志远 林巧芬

(武警广东省总队医院心内科，广东 广州 510507)

目前认为心房颤动的发病机制主要与心房的解剖重构及电重构存在一定的关联性，而研究认为血管紧张素在心房颤动时的心房解剖及电重构方面均起到一定的作用，其既能导致心房压的升高，也可增加心肌细胞内钙离子的浓度而引起异位起搏，诱发缺血再灌注损伤，甚至引起室性心律失常〔1〕，临床使用的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物主要是通过抑制血管紧张素转换酶系统，而降低心房内压力，并抑制心房的解剖和电重构效应，本研究主要探讨新型ACEI类药物培哚普利治疗阵发性快速型心房颤动的效果，并与经典用药胺碘酮进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2012年12月我院收治的阵发性快速型心房颤动患者110例，随机分为观察组55例，男31例，女24例，年龄55～79〔平均(66.7±3.8)〕岁，合并高血压者41例，冠心病者35例，慢阻肺者24例，房颤持续时间1～6年，平均(5.1±0.5)个月。对照组55例，男30例，女25例，年龄55～80〔平均(66.7±3.9)〕岁，合并高血压者42例，冠心病者37例，慢阻肺者25例，房颤持续时间1～6年，平均(5.3±0.6)个月，均签署知情同意书，并由心电图和临床表现确诊。两组性别、年龄、合并疾病及房颤持续时间等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 观察组使用培哚普利(施维雅制药有限公司生产，批号：国药准字 H20034053)口服，前3 d 2 mg/d，1次/d，根据患者血压情况，在排除发生低血压后第4天开始将剂量增加至4 mg，连续服用12个月。对照组则使用胺碘酮(赛诺非制药有限公司生产，批号：国药准字 H79993254)口服，治疗方法为第1周始用600 mg/d，第2周则减量至400 mg/d，从第3周开始减量至200 mg/d，并根据患者耐受情况，连续治疗12个月为1个周期，所有患者每2 w来院进行1次复诊，检查患者心电图、血生化结果、肺功能、胸部X线片及临床症状改善情况，比较两组患者药物心房颤动转复窦性心律情况、1年内左心房内径及治疗期间的不良反应。

1.3统计学处理 应用SPSS13.0进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者药物心房颤动转复窦性心律情况比较 观察组3月内转复成功例数及1年内维持窦律例数均显著多于对照组(P<0.05)，且转复成功时间快于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者药物转复成功情况比较(n=55)

2.2随访1年两组患者左心房内径比较 观察组在治疗后6个月开始其左心房内径显著小于治疗前(P<0.05)，而对照组则在整个治疗过程中无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 随访1年两组患者左心房内径比较

2.3两组治疗期间不良反应比较 两组出现咳嗽的比率差异无统计学意义(P>0.05)，观察组发生头晕、低血压和肺纤维化的比率显著少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗期间不良反应比较(n=55,n)

3 讨 论

阵发性心房颤动治疗原则为恢复窦性心律，预防复发，治疗策略可根据不同类型选择恢复、维持窦性心律和控制心室律〔2〕，长期心房颤动的患者病理学检查发现其心房组织内存在明显的心肌间质纤维化，动物实验提示心房心肌的纤维化是导致心房颤动的主要病理原因，说明解剖重构在心房颤动的发生发展中起到不容忽视的作用，甚至可能是始动原因〔3〕。

随着心房内解剖重构后心肌间质纤维化的增多，发生心房颤动的概率就越来越大，目前认为心房间质纤维化是心房颤动患者解剖重构的基础，且其将促进心房内局部电传导通路的异常，而出现传导不均匀现象，最终导致心房颤动的发生〔4〕，血管紧张素通过刺激心肌纤维细胞合成胶原蛋白进而形成纤维组织增生，临床使用ACEI类药物可以有效抑制心肌细胞的解剖重构，降低血管紧张素Ⅱ及醛固酮的水平，从而降低外周血管阻力达到降压作用。在有效血药浓度ACEI类药物下能降低心脏的前后负荷并改善心肌氧耗量减少心肌做功，针对快速型房颤患者能转复为窦性心律。ACEI还可抑制血小板聚集和黏附功能，对预防心房颤动时心房血栓形成〔5〕，王咏梅等〔6〕证实培哚普利有助于维持患者的窦性心律，在治疗第6个月时窦性心律的维持出现显著优势，患者口服培哚普利剂量在2～8(平均4)mg/d，未出现严重副作用。培哚普利治疗患者心房颤动得到复律，其可能的原因是培哚普利抑制患者外周血管紧张素转换酶活性并对心房局部的肾素-血管紧张素系统同样起到抑制作用，有效降低了心脏的前后负荷，达到降低左心房内压力，促使心房肌的电-机械耦联更均匀有效，使心房的电生理离散度降低，抑制折返的形成，从而改善左心房的电重构和解剖重构〔7〕。同时培哚普利还能通过减少L型钙离子通道和蛋白激酶C途径的激活，从而减少细胞外Ca2+的摄取及肌浆网对Ca2+的释放，降低Ca2+超载，尤其是在发生心房颤动时，在心肌细胞胞浆内Ca2+浓度因为血管紧张素的作用而增高时，钙离子通过被激活〔8〕，从而水解肌原纤维蛋白和细胞结构蛋白，进而导致心房肌细胞的凋亡，导致心房肌细胞减少而心肌间质纤维增多发生房颤，使用培哚普利则能有效阻断肾素-血管紧张素系统的激活而导致钙离子超载。

4 参考文献

1Fanikos JR, Atay JK, Connors JM. Improving anticoagulation management in patients with atrial fibrillation〔J〕.PT，2013;38(3):173-7.

2陈永辉.培哚普利联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动的临床研究〔J〕. 临床合理用药,2012;5(4B):72-3.

3Kanorskiǐ SG, Kanorskaia IS.Atrial fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus: specific features of development and antirecurrence therapy〔J〕.Kardiologiia，2010;50(7):31-7.

4Ozben B, Sumerkan M, Tanrikulu AM.Perindopril decreases P wave dispersion in patients with stage 1 hypertension〔J〕.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2009;10(2):85-90.

5王 霞,姚福梅,赵 驰.培哚普利预防心房颤动复发的疗效〔J〕.岭南心血管病杂志，2008;11(2)：122-3.

6王咏梅,周发展,张焕轶.培哚普利对老年房颤患者窦性心律维持作用的研究〔J〕.泰山医学院学报,2008;29(8):568-70.

7张 华,高春恒,崔俊友.培哚普利联合胺碘酮转复非瓣膜性持续性心房颤动及维持窦性心律的临床研究〔J〕.中华心律失常学杂志，2008;12(5)：385-6.

8Abuladze GV, Dzhindzholiia NR, Narsiia EV.The therapeutic efficiency of complex-ACE inhibitor (perindopril) and traditional antiarrhythmic-treatment for prevention atrial fibrillation paroxysms after successful electric cardio lversion〔J〕.Georgian Med News,2008;12(155):17-9.