孙琼芳 涂 蓉 王圣恩 张业雨 尤晓光 史华莉 李胜达

(海南医学院附属医院放射科，海南 海口 570102)

恶性肺结节是中老年人肺部常见疾病。在肺部结节病变中，良、恶性的鉴别诊断一直是影像学诊断的热点和难点。目前影像学方法主要是通过影像学征象的描述达到肺结节诊断及鉴别的作用。肺结节征象能反映病变的生长方式和病变内部结构特点〔1～3〕，征象显示越多，诊断价值越大，病变的定性就越准确〔4〕，且在临床上肺结节的征象直接关系到病变性质诊断和疗效的评价〔2，5〕。随着MSCT技术革命开始，特别是三维重建技术近年来的发展，使肺结节的征象显示更加细腻。为了探讨MSCT对恶性肺结节的诊断价值，本文对恶性肺结节患者行3D图像诊断，对病变的形态、边缘、结节与支气管血管束、胸膜之间界面、邻近结构的改变等重要征象进行综合分析。

1 材料与方法

1.1资料 本院2009～2013年收治的恶性肺结节患者67例，男51例，女16例，年龄36～85岁，平均61.6岁。均经手术病理或临床随访证实。其中肺腺癌24例，肺鳞癌5例，肺大细胞癌2例，肺小细胞癌1例，肺神经内分泌癌1例，肺单发转移瘤11例，临床证实无病理分型23例；均表现为肺内单发结节，大小为1～5 cm。

1.2扫描方法 采用GE公司CT机 Light speed 64MSCT进行胸部常规CT轴位平扫，嘱患者吸气后屏气，平扫范围从肺底至肺尖。其中42例同时行CT增强扫描，范围与平扫相同，增强对比剂为非离子性对比剂(80 ml)，用高压注射器团注，速率2 ml/s。扫描参数为：螺距0.516∶1，层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，200 kV，250 mA 。

1.33D图像后处理方法 将常规扫描获得图像传入GE/Advantage Workstation 工作站内行多平面重组(MPR)、多曲面重组(CPR)、容积再现重建(VR)，软件版本adw4.3。

所有病例均先行常规轴位的2D图像扫描，并同时在扫描工作站锁定扫描的原始数据以备后处理3D图像。3D图像后处理方法采用：MPR：在结节灶上方1 cm至下方1 cm，进行2.0、5.0 mm重建层厚，以冠状面和矢状面的肺窗和纵隔窗重组；以肺内结节中心为固定点，分别绕X、Y、Z轴转动平面，寻找各基本征象的最佳显示图像和显示病灶最大截面图像。CPR：在横断面图像上沿受压的支气管走向画一条曲线，并沿该曲线作曲面图像重组。VR：通过调整VR重建增厚及中心层面，反复多角度观察SPN形态及其与肺内血管的关系，以横断面、冠状面、矢冠面的肺窗和纵隔窗重组。

1.4肺结节征象分析 对肺结节的形态、边缘、结节与支气管血管束、胸膜之间界面、邻近结构的改变等重要征象进行综合分析。

1.5统计学分析 采用Pearson Chi-Square检验。

2 结 果

2.1恶性肺结节-2D和3D图像影像学诊断与病理诊断对比 统计结果显示，3D图像诊断方法明显优于2D图像诊断方法(P<0.01)，其中符合63例(94.0%)vs 50例(74.6%)，误诊4 vs 17例。见图1。

图1 肺癌-2D和3D-VR图像对比

2.2MPR 56例通过MPR图像清晰显示细短毛刺，深分叶和血管集束等征象，2D图像上仅有46例；MPR显示胸膜凹陷征35例，而在常规D图像显示27例。

2.3CPR 53例结节的支气管不规则狭窄或截断或内壁毛糙或受压变形。2D图像显示46例支气管管腔异常改变，对于亚段支气管的异常征象往往观察不清。

2.4VR 3D图像清晰显示39例肺结节血管集束征、支气管受压或/及胸膜凹陷征等征象；2D图像仅显示32例。

3 讨 论

恶性肺结节鉴别诊断中，分叶征和毛刺征对鉴别诊断意义重大〔6〕。如何能更好显示出肺结节的分叶征、毛刺征以及肺结节与血管束、支气管、胸膜凹陷等之间相邻征象，直接影响着定性诊断的符合率。CT轴位像观察这些征象往往具有一定局限性，本研究采用64MSCT三维重建技术全方位对上述征象展示和观察可对肺恶性结节的检出率得到大大提高。MPR能更好展示孤立性肺结节的解剖细节，故对孤立性肺结节与胸膜之间的相关性特征，如胸膜及其牵拉线的形态、数量及其与孤立性肺结节的关系，从根本上解决了常规CT二维图像所难以反映的征象，也为鉴别诊断带来更多图像信息。VR是显示血管束与肺结节细微结构立体感的最佳方法；本组实验研究是基于MPR的基础上对肺结节进行VR，可行多角度观察血管管腔大小、形态、走形，克服了传统轴位像观察，通过对肺恶性结节病变与肺内血管特点对比，判断肺结节的血供情况来协助鉴别诊断。笔者通过多平面重建观察肺结节附近支气管，对该支气管进行CPR重建，能拉出一条完整的支气管，能更好展示肺恶性结节病变与支气管关系特点。本研究发现在3D图像上表现为恶性特征性征象越多的肺结节，其为恶性结节的倾向明显提高，尤其是随访病例，对抗炎等诊断性治疗后未见好转的基础上，定性为恶性结节的概率更高。

对于具有典型恶性征象肺结节，常规2D图像诊断价值较高，不需3D图像也可达到诊断目的。根据文献〔7〕报道，二维CT对肺结节一般诊断误诊率约19.3%。即诊断符合率大约在80%，因影像学诊断往往受到诊断医师技术水平、经验、责任心等因素的影响，很难达到100%准确。本组病例结果与文献报道接近。分析本组影响2D图像诊断因素发现，4例不具有典型影像学特征恶性肺结节在2D图像误诊为肺结核球，后通过冠状位和矢状位的MPR图像展示病灶的分叶征或毛刺征，作出周围型肺癌的诊断。7例因位于肺外围，2D图像难于观察到病灶与支气管、血管之间的关系等而误诊为良性肺结节。2例位于纵隔旁，病灶瘤-肺界面征象不典型而诊断为纵隔病变；所以，对于缺乏典型影像学特征，或位于不典型部位，例如位于纵隔旁和下叶后基底段、肺尖区、肺外围的肺结节，或病灶瘤-肺界面征象不典型时，强调进行3D图像的重要性。通过本组病例的研究证实，MPR对分叶征、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征显示率分别明显高于横断面薄层扫描。CPR可观察支气管的管腔大小及狭窄或受压程度：支气管增粗、僵直、伸入肺结节内被中断，其断端平直或里杯口状中，提示恶性征象。有利于观察支气管截断征。VR易于观察肺结节的表面形态，同时能确定肺结节与周围软组织、血管、支气管之间的关系，有利于形态、血管集束征、胸膜凹陷征的观察。临床实际工作中，应联合64MSCT的多种重建方法，特别是MPR、VR、CPR，可提供易于观察和理解的影像图像，以及更多更准确的数据。应针对MPR、CPR、VR展示肺结节不同征象各自的优势，建立孤立性肺结节CT三维影像常规并加以应用于临床工作，改进孤立性肺结节的影像学诊断标准，有利于诊断符合率的提高和术前评估、临床分期等需求，以便指导临床治疗方案的选择，进而提高疗效。

横断面2D图像上的形态学特征对恶性肺结节有一定的诊断价值；MSCT的三维重建可对肺结节的解剖形态能作清晰、全面、多方位地显示，给恶性肺结节定位、定性和定量带来极大的优越性。本研究初步发现VR、CPR、MPR重建技术分别对孤立性肺结节与血管束、支气管、胸膜之间相关性征象特征能起到较好展示，弥补了CT二维图像上诊断信息的某些不足，并结合不同疾病的病理基础对诊断具有重要的价值。综合CT三维重建各种方法的优点所得图像及诊断，才能为临床诊断、治疗提供更丰富、准确地信息〔8〕。

总之，MSCT三维重建检查不需增加患者的辐射量，又为诊断提供了更多的影像学诊断信息，同时可减少或避免活检等有创性检查，值得在临床工作中开展和推广。

4 参考文献

1Gaeta M，Barone M，Russi EG，etal.Carcinomatous solitary pulmonary nodules：Evaluation of the tumor-bronchi relation-ship with thin section CT〔J〕.Radiology，1993；187(2)：535-9.

2秦慧娟，赵卫东.周围型小肺癌的CT 诊断及病理基础〔J〕.山西中医学院学报，2009；10(2)：56-7.

3莫 科.周围型肺癌的CT 诊断与临床应用价值〔J〕.医学影像，2010；48(31)：75-6.

4陈 锋，王 敏，王 涛，等.64层螺旋CT多向调整多平面重组对周围型肺癌征象的检出〔J〕.实用放射学杂志，2008；24(8)：1034-6.

5Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，etal.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors〔J〕.Natl Cancer Inst，2000；92(3)：205-16.

6陈 广，马大庆，李铁一.多层螺旋CT多平面重建对小肺癌的基本征象检出〔J〕.临床放射学杂志，2004；23(2)：109-12.

7田志诚，黄建军.孤立性肺结节螺旋CT与病理诊断对照分析〔J〕.现代医药卫生，2009；25(4)：497-9.

8万 旗，寇景全.100例中心型肺癌支气管腔螺旋CT三维成像的形态分析〔J〕.中国医学影像技术，2003；12(19)：1627-8.