陈剑平 周钰梅 钱 锐 肖诗梁

(南昌大学附属赣州医院，江西 赣州 341000)

50%～60%骨与关节结核病灶累及脊柱〔1〕。在正规化疗基础上积极外科治疗可以减少致残率，提高患者生活质量，目前得到广泛认同，成为脊柱结核的治疗趋势〔2〕。但脊柱结核手术治疗后结核病灶复发率仍较高(1.28%～25%)〔3，4〕，尤其是在老年人群中。本研究通过对287例老年脊柱结核患者临床资料采用单因素分析和多因素Logistic回归分析，探讨老年脊柱结核术后复发的独立预测因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2002年10月至2011年10月我院收治老年脊柱结核患者287例临床资料，男165例，女122例，年龄60～88岁，平均68岁。按照患者性别、年龄、病程、全身营养状况、病变椎体数、病变部位、合并脊柱外结核情况、首次手术方式、化疗方案、内植物、术后是否严格制动、病灶清除情况以及是否术后复发等因素进行统计和分析。

1.2方法 按是否术后复发分为复发组和非复发组。统计内容包括：病程(Ⅰ≤12个月、Ⅱ>12个月)、病变椎体数(Ⅰ1个、Ⅱ2个、Ⅲ3个、Ⅳ4个及以上)、性别(Ⅰ男性、Ⅱ女性)、年龄(Ⅰ60～70岁、Ⅱ71～80岁、Ⅲ81岁以上)、病变部位(Ⅰ颈椎、Ⅱ胸椎、Ⅲ胸腰段、Ⅳ腰椎、Ⅴ腰骶段)、合并脊柱外结核情况(Ⅰ无、Ⅱ肺结核、Ⅲ其他部位结核)、手术方式(Ⅰ单纯病灶清除术、Ⅱ前路病灶清除椎间植骨、Ⅲ一期前路病灶清除植骨融合内固定、Ⅳ一期前路病灶清除植骨融合联合后路椎弓根螺钉内固定)、化疗方案(Ⅰ正规、Ⅱ非正规)、血红蛋白水平(Ⅰ≥100 g/L、Ⅱ<100 g/L)、血白蛋白水平(Ⅰ≥35 g/L、Ⅱ<35 g/L)、内植物(Ⅰ无、Ⅱ钛网、Ⅲ钉棒系统)、病灶清除情况(Ⅰ彻底、Ⅱ不彻底)、手术后病灶部位是否严格制动(Ⅰ是、Ⅱ否)。其中术后复发69例，包括初次手术治疗失败61例，切口下冷脓肿积聚22例、窦道16例、腰大肌局限性脓肿18例、植骨块吸收3例、单钉棒断裂2例；临床治愈后复发8例，表现为骨质破坏、椎旁脓肿。本组69例复发患者中40例病灶部位未严格制动,其中38例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合术后不能坚持卧床3～6个月制动及石膏外固定;另2例病灶清除植骨融合内固定术后由于内固定松动而导致复发。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件,以患者是否术后复发作为因变量。对上述13个单因素进行Logistic单因素分析,再将可能影响预后的危险因素逐步引入Logistic回归分析,并对回归模型进行适度检验。

2 结 果

2.1单因素的Logistic分析 将与脊柱结核术后可能有关的13个因素分别做Logistic单因素分析,结果显示,其中6个因素有统计学意义,即年龄、血白蛋白水平、首次手术方式、化疗方案、病灶清除情况、术后是否严格制动(P<0.05)。见表1。

2.2多因素的Logistic回归 将单因素分析有意义的6个因素进行多元逐步Logistic回归,选入的假设检验的标准为0.05。

表1 影响脊柱结核术后复发的单因素分析(n)

分析结果显示,有4个因素最终进入了Logistic 回归方程，即病灶清除情况、化疗方案、血白蛋白水平、术后是否严格制动(见表2)。最终的回归方程为LogisticP=0.339+2.328×(病灶清除情况) +1.281×(血白蛋白水平)+2.364×(化疗方案)+2.156×16(术后严格制动)。回归方程的显著性检验结果:χ2=98.334，P≤0.000,模型具有统计学意义。

表2 影响脊柱结核术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

手术前及手术后不正规化疗对脊柱结核术后复发有重要意义〔5〕。由于脊柱结核病理的特殊性，病灶血供差，骨组织内药物浓度低，短程、超短程化疗方案并未被广泛接受。脊柱结核的化疗同样应遵循早期、规律、全程、联合、适量原则。国内标准化疗方案治疗初治脊柱结核为3SHRE/15HRE(异烟肼-H、链霉素-S、利福平-R、乙胺丁醇-E)。王福寰等〔6〕报道在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期、不规则、单一品种的不合理化疗占64%。本研究多因素Logistic回归分析发现，化疗方案是脊柱结核术后复发的最重要的影响因子。因疗程长、需每天服药，患者依从性差，容易出现疗程不足、不规律用药等；而且抗结核药物具有肝肾功能损害的副作用及老年人耐受性差等特点。所以，加强对患者的教育和督导，提高患者对该病的认识，严密监测肝肾功能，而并非缩短疗程，是提高脊柱结核治愈率的正确途径。

本研究结果提示手术病灶清除不彻底与脊柱结核术后复发密切相关。目前普遍认为脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性和矫正脊柱畸形。彻底清除结核性病灶是治愈脊柱结核、减少复发的基础。病灶清除不彻底是术后出现局限性积液、窦道、切口不愈合最常见的原因。目前有的术者由于担心病灶清除过度影响局部稳定性，以及对结核病灶内使用内固定有所顾虑，仅行有限的病灶清除。但彻底病灶清除主要针对于脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨等。为维护脊柱局部稳定性，应尽量减少融合节段，椎体正常骨质应尽可能保留；清除病灶直至松质骨有新鲜渗血，保证局部良好的血液循环，以利抗结核药物渗透〔7〕。

本研究结果提示手术后病变部位未严格制动与脊柱结核术后复发密切相关。脊柱稳定性重建是植骨融合和结核愈合的条件〔8〕,只有达到脊柱结核病变部只有达到脊柱结核病变部位的稳定,脊柱结核才能静止直至最终愈合。脊柱结核病灶清除或病灶清除植骨融合术后,椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重。

脊柱结核属慢性消耗性疾病,大多数老年患者术后有不同程度的食欲不振、恶心、呕吐,甚至饮食减少、不进食,导致贫血、体重减轻。营养支持是治疗结核病的基础，机体细胞免疫功能是除药物之外杀灭结核杆菌的重要方式，更是目前杀灭结核休眠菌的唯一方式，没有良好的营养支持，治疗结核是徒劳的。本研究结果显示通过术前和术后加强营养，静滴白蛋白、血浆、红细胞，维持血红蛋白100 g/L以上，无论是对于减少术后复发，还是降低手术风险，都有非常重要意义。

老年脊柱结核术后复发原因复杂，往往不是单一因素作用的结果。但是针对每一例脊柱结核患者，应强调以营养支持作为治疗的基础，正规抗结核药物治疗作为治疗的根本，彻底结核病灶清除手术、术后病灶部位严格制动为重要的辅助治疗。

4 参考文献

1全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002；25(1)：3-7.

2Moon MS.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge〔J〕.Spine，1997；22(15):1791-7.

3赵定麟.脊柱外科学〔M〕.上海:科技文献出版社,1996：690-2.

4袁士琴.脊柱结核术后复发原因的探讨〔J〕.中华结核和呼吸杂志,1986；9(1):67-9.

5林 羽.浅谈脊柱结核的手术治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2006；16(12):886-8.

6王福寰，王 怡，张德森，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在的问题(附10531例分析与观察)〔J〕.中华骨科杂志，1991；11(1)：360-3.

7许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006；16(12)：889-90.

8唐接福,李 峰,满益旺.椎弓根系统内固定同期前路植骨治疗胸腰椎结核〔J〕.实用骨科杂志，2004；10(6):496-8.