随县2012~2013年新农合资金及患者流向分析

2014-09-11罗洪云

中国医药科学 2014年11期

[摘要] 目的对随县农村合作医疗资金及患者流向进行分析，为随县新农合政策调整提供依据。方法采用描述分析方法对随县2012～2013年农村合作医疗相关数据进行对比分析。结果资金及患者流向有待改进，利用率有待提高。结论应加大对各类定点医疗机构的管理。

[关键词] 新农合；资金；患者；流向；分析

[中图分类号] F840.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）11-58-04

Analysis of fund and patient flow in new rural cooperative medical care system

LUO Hongyun

Administrative Office of New Rural Cooperative Medical Care in Sui County,Suizhou 431500,China

[Abstract] Objective To analyze the fund and patient flow of new rural cooperative medical care system in Sui county in order to make adjustments on policies. Methods Descriptive analysis was adopted to compare the related data in new rural cooperative medical care system in Sui County from 2012 to 2013. Results There was still space for improvement in the fund and patient flow and capital utilization rate. Conclusion Management on designated medical institutions at all levels should be strengthened.

[Key words] New rural cooperative medical care;Fund;Patients;Flow;Analysis

各级新农合定点医疗机构在实施新型农村合作医疗制度起着重要的作用，正确诊断，合理检查，合理用药，合理收费是定点医疗机构的职责所在，是维护参合农民切身利益的具体措施，事关新农合制度的成败[1]。患者合理流向事关新农合“小病不出村、大病不出镇、危急重症不出县（市）”的管理初衷[2]。笔者作为一名基层新农合管理工作者，就近段时期农合资金的分配与患者就医的流向进行分析，并做了一些思考。

1 资料与方法

资料来源于随州市随县2012～2013年新农合住院患者医疗费用的报表数据，并做数据统计分析。

2 结果

随县2012年以来参合率98%以上，2012～2013年人均筹资额分别为290元、340元，其中住院基金分别人均203元和238元。

2.1 患者人均补偿费用有所提高，补偿比例反而下降

表1是随县2012年1～9月、2013年1～9月新农合患者人均住院费用及补偿情况，可以看出，随着新农合保障水平的不断提高，住院患者人均费用从2952.89元上升到3102.69元，上涨5.07%。住院人次上涨9.13%，住院补偿上涨11.58%，人均补偿金额从1549.45元上升到1590.51元，上涨2.65%，人均补偿金额与人均住院费上涨幅度不同步。人均补偿比例反而下降，从52.47%下降至51.26，下降了2.29个百分点，同时门诊人次2013年1~9月2 188 683人次，比去年同期22 115 634.35上升了20.54%。

2.2 医疗机构人均住院费用呈增长趋势，人均补偿比例呈下降趋势

从表2中可以看出2012～2013年1～9月

表1 随县2012～2013年（1～9月）门住诊人次、人均住院费用、补偿情况统计表

年度参合人次门诊人次门诊补偿

（元）住院人次住院补偿

（元）人均住院费用

（元）人均补偿金额

（元）人均补偿比例

（%）

2012年1～12月 753 381 3 041 335 30 257 417.8 102 830 159 975 040.44 2969.96 1555.73 52.38

2012年1～9月 753 381 2 237 762 22 115 634.35 77 128 119 981 280.31 2952.89 1549.46 52.47

2013年1～9月 753 746 2 188 683 26 657 198.75 84 168 133 869 958.36 3102.69 1590.51 51.26

表2 随县2012～2013年（1～9月）定点医院、例均住院费用、人均补偿情况对比统计表

定点机构人均住院费用（元）人均补偿费用（元）人均补偿比例（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

乡镇卫生院 1499.34 1487.57 1546.38 1157.59 1150.75 1162.6 77.21 77.18 75.18

县级医院 4079.72 4059.38 4164.95 2165.51 2157.86 2077.97 53.08 53.05 49.89

市级医院 5087.85 5035.15 5710.01 1945.38 1925.17 2138.98 38.24 38.22 37.46

市级一级医院 3057.32 3029.86 2912.82 1265.29 1258.13 1224.88 41.39 41.36 42.05

县外省级医院 13 476.78 13514.63 14 922.93 4770.74 4820.17 5247.36 35.39 35.37 35.16

表3 随县2012～2013年（1～9月）各级定点医院住院人数统计表

定点机构住院人次（人）各级别医院住院率（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

乡镇卫生院 69 769 52 327 57 235 9.26 6.95 7.59

县级医院 6990 5243 7209 0.93 0.7 0.96

市级医院 18 392 13 794 14 688 2.44 1.83 1.95

市级一级医院 2379 1786 1366 0.32 0.24 0.18

县外省级医院 5300 3978 3670 0.71 0.53 0.49

表4 随县2012～2013年（1～9月）住院基金及住院患者流向统计表

定点机构住院患者流向（%）住院基金流向（%）

2012年 2012年1～9月 2013年1～9月 2012年 2012年1～9月 2013年1～9月

乡镇卫生院 67.85 67.84 68 50.48 50.49 49.71

县级医院 6.8 6.8 8.57 9.46 9.46 11.19

市级医院 17.89 17.89 17.45 22.37 22.37 23.47

市级一级医院 2.31 2.32 1.62 1.88 1.88 1.25

县外省级医院 5.15 5.16 4.36 15.81 15.8 14.38

乡镇、县级、市级、县外省级人均住院费用明显增加，分别增幅4%、2.6%、13.4%、10.4%，市级、省级超过10%，人均补偿费用也超过10%，但县级医院下降3.7%，市级一级医院2912.82元是乡镇卫生院1.9倍，乡镇到省级人均住院费比例为1∶2.7∶3.7∶9.7。

2.3 患者就医流向由低级别医院向县、市级医院转移

从表3中看出，乡镇、县级、市级医院住院人次都有不同程度的上升，分别为9.4%、37.5%、6.5%，省级医院因强调转诊原因而下降7.7%，县级医院增幅达37.5%，住院率上升，患者流向发生改变。

2.4 随县2012～2013年（1～9月）住院基金及住院患者流向统计表

表4是新农合基金流向及患者流向情况，可以看出我县大部分患者在乡镇占68%，疑难重症在县市占27.6%，乡镇县市三级医院患者占95.6%，2012年、2013年住院基金使用率达98.7%、99.2%，住院患者是由低级别医院流向高级别医院，因县市级医院未实行分级转诊，显然市级医院患者流向转变，基金流向乡镇患者多，而资金流向呈下降趋势，县市级医院呈上升趋势。

由表1可见，门诊人次同期下降2.2%，门诊补偿上升20.54%，人均住院费用、人均补偿金额均有小中度上涨，由表3可见，县市级医院患者流向发生改变，住院人次上升，目录外的药品及不报销的其他材料，超过限定标准的费用增多，是人均住院费用上升、住院补偿比例下降的主要原因。高级别医院住院人次上升，例均住院费用增高农合不支付项目增多，人均补偿比例反而下降就显而易见。

3 讨论

3.1 门诊患者多，处方量大，门诊资金补偿明显上升

2012～2013年1～9月份门诊人次都达到了参合人数人均3次的水平，而门诊补偿2013年1～9月的26 657 198.75元，比去年同期22 115 634.35上升20.54%，人均每次补偿12.2元，说明门诊患者在卫生院、村卫生室每人次医疗费用在30元左右，势必存在大处方、乱用药现象。

3.2 各类定点医院自费项目增加，导致报销比例下降

自使用新农合目录后，其目的是使定点医疗机构医疗费用上涨势头得到控制，随着医疗机构服务项目的拓宽，其他费用比例也在上升[3]。各定点医院人均住院费用都有不同上升，从乡镇到省级其比例为1∶2.7∶3.7∶9.7，其中县级医院人均补偿费用反而下降，省级医院人均住院费用、人均补偿费用上升10%而补偿比反而下降，一是说明自费药品或材料比例增加，二是彩超、CT、MRI等大型辅助检查、支架、钢板等高值耗材费用居高不下。各级医院不适报销治疗费、检查费项目增加，也是报销比例下降的主要原因。

3.3 县市省级医疗费用高，人均补偿比例下降

2012年1～9月县级医院例均住院费4059.38元，2013年1～9月是4164.95元，上涨2.6%，2012年1～9月市级医院例均住院费用5035.15元，2013年1～9月5710.01元，上涨13.4%，省级医院例均费用2012年1~9月为13514.63元，2013年1～9月为14 922.93元，上涨了10.4%。

乡镇卫生院同期相比也上涨40%，特别是市级和省级人均住院费用、人均补偿费用都有上升，而人均补偿比例呈下降趋势，市级一医院人均住院费用2912.82元是乡镇卫生院1546.38元的2倍，人均补偿比例相差33个百分点，除去因起付线原因，说明市级一医院费用明显增高，主要是不报销药品、材料和其他费用占一定比例。

3.4 随着农合政策的深入，患者就医流向发生改变

随着新农合报销政策的深入了解，参合农民对健康意识的逐步提高，乡镇卫生院医疗设备和技术，不满足患方的需求的矛盾日益突显，参合农民就直接到上级医院就诊，使县级、市级医院住院就诊率明显上升。特别是从2013年10月份乡镇卫生院起付线提高到200元以后，加剧患者往县市级流动。

3.5 医疗风险意识增强，患者流向高级别医院流动

医院医疗风险意识的增强，患者的就诊观念也逐步转变，部分存在潜在危险因素的患者就医直接到高级别医院治疗（因随县没有建立逐级转诊制度）。

4 对策与建议

4.1 加大监管力度，规范医疗行为

依据随县农合办制定的加强对定点医院管理的相关文件，严格控制定点机构数量，不定期对定点医院的督查、加大对违规医疗机构处罚力度，严厉打击抗菌药物不合理使用的行为，控制自费药物比例，缩短住院日，减少不合理支出。同时，要加大对门诊统筹管理力度，减少大处方数量，严格执行基本药品管理制度，杜绝套取新农合资金现象，降低医疗资源消耗[4]。

4.2 强化市级定点医院的管理，控制例均费用增长

市级定点医院收治的农合患者，大多为疑难重症患者，住院周期长，特殊检查多，治疗费用高，远远超过参合农民支付能力，而且县合管办又缺乏有效的监管措施。要特别加强对是市级一级医院的监管，制定一系列措施：一是组织管理，二是制度管理，三是协议管理，四是费用监管。建立设计一套“登记表”和“汇总表”，每月上报市卫生局及时反馈到定点医院，同时要求市卫生局关注并参与管理。建立责任追究制度，有效控制医疗费用[5]。

4.3 减少挂床住院现象，防止过渡医疗

为防止乡镇卫生院随意放宽入院指征，将门诊患者纳入住院治疗，要制定一系列标准，以乡镇为单位，年均乡镇级住院率＜3.5%[6]，基金使用率应在85.00%~95.00%为宜[7]。超过这个指标，将追究单位及领导的相关责任，同时建立分级诊疗及双向制度，控制患者合理流向。

4.4 对定点医疗机构实行定期考核通报制度

采用不定期的对定点医疗机构的督查，通过现场审核、抽查病例、走访患者，对定点医疗机构进行检查，做到五查五看。查农合制度建设，看管理措施是否到；查价格公示，看收费标准是否落实；查合理检查，合理用药，看医疗质量管理是否到位；查病种限价，按病种付费情况，看农合政策宣传实施是否有力；查患者实际报销比例，看例均费用控制是否达标。对工作中存在的问题，现场下发整改意见书，并要求主要负责人现场签字，并限期一周内进行整改，对到期未实施整改到位的，给予黄牌警告，并报卫生行政部门给予公开处理。

4.5 加大宣传力度，引导参合农民合理就医

加强对新农合政策的宣传，控制不同级别医院起付线、补偿比例，让农民小病尽可能在基层医院，真正重症才到大医院，做到“小病不出村，大病不出镇，危重不出县”的目的，做好门诊统筹工作，把疾病的“关口”前移，做到防范于未然，降低患者医疗费用支出[8]。

4.6 加大政府投入，提高筹资水平

实施新农合制度是党和政府惠民政策的体现，政府对行政监管方面要不断加大投入，不可能忽略管理监管成本，要多方筹资，兼顾公平[9]。一是要提

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高筹资水平，建立长效的筹资机制，二是要制定合理补偿方案，实行分段补偿。合理引导参合农民就医，实行分级转诊，努力提高参合农民的健康水平。同时健全制度，防范浪费和套骗取基金等问题，遵循制度建设的客观规律，既发挥市场配置资源的基础作风，又积极发挥政府职能[10]。

[参考文献]

[1] 黄海平，陆学亲，朱守敏.东海县强化新型农村合作医疗管理创新监管模式效果分析[J].中国初级卫生保健，2009，23（8）：19-20.

[2] 钱立仁，陆昌勤.办好新型农村合作医疗，造福广大参合农民[J].中国初级卫生保健，2010，24（7）：5-6.

[3] 张春红，李森，陈莉，等.新型农村合作医疗患者住院医疗费用即时结算中存在的问题及对策分析[J].中国初级卫生保健，2011，25（1）：30-32.

[4] 任美璇，谢平，王盛，等.广西某市新型农村合作医疗高额住院病例费用基本特征分析[J].中国卫生经济，2012，31（1）：55-57.