武 睿 戈之铮 戴 军 薛寒冰 李晓波 赵韫嘉

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200127)

内镜检查是诊断消化道疾病的重要手段之一，随着国人生活水平的提高， 无痛内镜检查日益为国内患者所接受，麻醉对术后认知功能的影响随之引起 临床工作者的关注。术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction)是临床手术后发生的一种神经认知障碍并发症，多见于老年患者，主要表现为记忆障碍、决策功能紊乱、注意力和行动力减退、语言障碍等。有研究[1]发现，对于接受无痛上消化道内镜检查(esophagogastroduodenoscopy, EGD)的患者，传统用于门诊手术患者麻醉复苏评估的Aldrete评分[2]达到10分时，患者认知功能仅恢复至麻醉前水平的60%～70%，经复苏室工作人员判定达到传统离院标准时，认知功能亦仅恢复至麻醉前水平的86.5%。因此，尽管门诊麻醉的应用越来越广泛，操作后24 h内不能驾车和进行危险作业的建议在无痛内镜检查中依然被保留[1,3-4]。本研究以接受无痛EGD检查的患者为研究对象，对其达到传统离院标准时的认知功能进行评价，并结合年龄因素进行全面分析，旨在探讨无痛内镜检查对术后早期认知功能的影响。

对象与方法

一、研究对象

随机选取2013年8月-2013年11月于上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心进行无痛EGD检查的患者100例，另选取100例同期进行普通EGD检查的患者作为对照组。入组患者至少接受9年义务教育，符合纳入和排除标准，本人对研究方案知情同意。无痛EGD组男37例，女63例，年龄20～64岁，平均(40.8±11.8)岁；普通EGD对照组男43例，女57例，年龄20～64岁，平均(39.5±12.8)岁。

纳入标准：①入组前接受简易精神状态检查表(MMSE)测试，评分>26分(用于排除弱智患者)；②ASA分级(美国麻醉师协会术前分级)Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①ASA 分级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级；②酗酒者；③近一个月内服用镇静剂、安眠剂等可能影响研究观察的药物；④精神系统疾病患者；⑤心、肺、肝、肾功能不全者。

二、方法

1. 麻醉方法：患者术前禁食8 h，操作前开通静脉通路，滴注0.9% NaCl溶液。入室后常规检查ECG、BP、HR和SpO2。麻醉师根据患者情况输注芬太尼，30 s后输注丙泊酚1～2 mg/kg。患者对言语指令无反应且睫毛反射消失后，置入内镜进行检查，检查时间3～10 min不等。检查中患者保持自主呼吸，经鼻导管供氧4 L/min。操作中如出现HR<50次/min、SpO2<90%，须采取紧急干预措施。

2. 认知功能测试：①数字连接试验-A(NCT-A)：由随机排列的1到25个数字组成，记录受试者将数字按顺序连接起来所需的时间(包括纠正错误的时间)。②数字划消试验：由随机生成的数字组成，受试者在180 s内划掉指定的数字，记录划掉数字的总数、正确划掉数字的个数、错误和漏划数字的个数，最后计算净分值。③数字符号试验(DST)：由数字1～9以及每个数字对应的符号组成，受试者按各种对应关系，于90 s内尽快在表格中填上与数字对应的符号，记录填对的个数。

3. 离院标准[5]：①生命体征平稳且与术前基础水平相近；②具备人物、时间、地点定向能力，能自由稳定地行走；③轻微的疼痛、恶心和呕吐；④轻微的出血；⑤可进食液体和排泄。

4. 研究步骤：①麻醉和(或)内镜操作前对所有入组患者进行NCT-A、数字划消试验和DST。②进行麻醉和(或)内镜操作。③对麻醉患者评估生命体征，根据传统离院标准评估并记录离院时间；普通EGD对照组进行离院评估的时间与无痛EGD组相对应。④患者达到传统离院标准时再次进行3项认知功能测试，如结果劣于检查前，则嘱患者静息30 min后再次进行相应测试，直至结果恢复至或优于检查前水平方可离院。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

无痛EGD组与普通EGD对照组患者性别、年龄、体质量、教育年限和内镜操作时间差异均无统计学意义(P>0.05)，平均内镜操作时间为(4.5±1.7) min。200例患者均完成前两次认知功能测试，其中124例(62.0%)完成第三次测试。无痛EGD组芬太尼平均用量为(0.073±0.007) mg，丙泊酚平均用量为(75.72±18.82) mg，患者平均镇静时间为(5.6±1.7) min，平均离院时间为(18.9±7.0)min，完成第三次测试者的平均离院时间为(48.4±7.1) min。

二、认知功能测试

内镜检查前，无痛EGD组与普通EGD对照组间NCT-A、数字划消试验、DST结果差异均无统计学意义(P>0.05)。达到离院标准时，无痛EGD组数字划消试验结果显著劣于检查前，DST结果显著优于检查前，NCT-A结果无明显变化；普通EGD对照组NCT-A、DST结果显著优于检查前，数字划消试验结果无明显变化(表1)。

进一步按年龄段将两组患者分为青年组(20～39岁)、中年组(40～54岁)和老年组(55～64岁)三个亚组。达到离院标准时，普通EGD对照组3个亚组的NCT-A、DST结果均显著优于检查前(P<0.05)，数字划消试验结果无明显变化(P>0.05)；无痛EGD组3个亚组的分析结果：青年组NCT-A结果显著优于检查前，数字划消试验结果显著劣于检查前，中年组NCT-A、数字划消试验结果无明显变化，老年组NCT-A结果显著劣于检查前，数字划消试验结果无明显变化，3个亚组的DST结果均显著优于检查前(表2)。完成第三次认知功能测试的患者，静息30 min后各项测试结果均恢复至或优于检查前水平。

讨 论

无痛内镜检查不仅能为内镜医师提供最佳检查环境，更能令患者舒适地接受内镜检查。本研究对接受无痛EGD检查患者的分析显示，半数以上(62.0%)患者经复苏一段时间后，尽管警觉能力和生命体征已恢复至可离院状态，但认知功能仍未恢复至检查前水平，待静息30 min后，此种术后早期认知功能降低的情况才完全消失，认知功能恢复至检查前水平。

无痛内镜检查后的复苏包括两个方面，其一为达到门诊麻醉后离院标准，其二为认知功能的恢复。然而目前使用的Aldrete评分[2]、麻醉后恢复评分(PARS)[6]等均更倾向于反映患者的生命体征是否平稳，对认知功能是否恢复并无明确标准。早在20世纪70年代，Korttila[7]即指出，相对于传统的临床生命体征，认知功能可更敏感地反映患者在麻醉后的恢复情况。Willey等[1]对应用咪达唑仑和哌替啶行无痛EGD检查的门诊患者的研究发现，当Aldrete评分达到10分时，患者的认知功能仅恢复至基线水平的60%～70%； 即使在离院时， 该数值亦仅达到86.5%，提示患者仍存在明显的认知功能障碍。

表1 两组内镜检查前后认知功能测试结果比较±s)

表2 无痛EGD组各亚组内镜检查前后认知功能测试结果比较±s)

无痛内镜检查的麻醉方法以及药物方案和剂量目前已非常成熟。近年来，丙泊酚因诱导速度快、半衰期短、患者恢复迅速等优点而被广泛应用于各种门诊手术和无痛内镜检查[5，8-9]。丙泊酚在无痛内镜检查中的广泛应用还得益于其呼吸抑制发生率较低。Padmanabhan等[10]对丙泊酚单独或与不同药物[咪达唑仑和(或)芬太尼]配伍实施无痛结肠镜检查后患者早期认知功能的恢复情况进行了研究，发现离院时18.5%的患者认知功能尚未恢复至基线水平，影响程度相当于血液乙醇浓度为0.05%，但单独使用丙泊酚并不能减少早期认知功能障碍的发生，咪达唑仑用量大于2 mg可作为术后早期认知功能障碍的预警指标。

本研究应用丙泊酚联合芬太尼进行无痛EGD检查，并作无痛EGD与普通EGD的对照以及两组检查前后自身对照，普通EGD对照组检查前后自身对照的目的在于去除内镜检查对研究结果可能的干扰(如内镜检查本身可能压迫呼吸道，导致低氧等不良事件，进而影响认知功能)，从而更科学地反映麻醉本身对术后早期认知功能的影响。无痛内镜检查对患者术后早期认知功能的影响类型因年龄而异，本研究采用3种试验进行认知功能测试，更细致且最大化地反映了患者认知功能受影响的类型。NCT-A通常用于轻微肝性脑病的诊断和监测，可反映患者大脑功能损伤，因具有操作简便、无需计算机化、适用人群广等优点而广泛应用于各种麻醉术对认知功能影响的评估[11-12]。字母/数字划消试验主要反映患者的注意力和察觉能力，被认为是测试无痛内镜检查后早期认知功能障碍最敏感的试验之一[1，13]，与患者是否能胜任驾车和从事精密工作密切相关。Monk等[14]对不同年龄段非心血管手术患者的研究显示，术后认知功能障碍可发生于任何年龄段，老年人更易发生术后远期认知功能障碍。本研究认知功能测试结果显示，青年组和老年组患者在无痛EGD操作后存在不同类型和程度的早期认知功能障碍，青年组检查前后数字划消试验结果有显著差异，表明其存在明显的注意力和察觉能力障碍，提示无痛内镜操作后不仅老年患者需有家属陪同，青年患者同样需有家属陪同，并应禁止驾车和进行危险作业；老年组NCT-A结果显著劣于检查前，表明其存在轻微大脑功能损伤，反应迟钝，精细操作能力下降；中年组数字划消试验结果仅较检查前略有下降，差异无统计学意义，较之青年组，中年组测试时情绪相对稳定，且大脑神经元受麻醉药物影响的程度弱于老年组，因此未表现出明显的认知功能障碍。DST是最常用的测量知觉速度的指标[15]，然而本研究中所有患者的检查后DST结果均显著优于检查前，表明知觉速度不受无痛内镜操作的影响，相反，由于学习效应的作用，第二次测试常能取得更高的分值。此外，尽管本研究每次NCT-A测试均采用不同数字排列，但学习效应仍使普通EGD对照组第二次NCT-A测试的完成速度更快；青年人大脑神经元相对活跃，学习能力强，因此无痛EGD组青年患者的第二次NCT-A测试完成速度亦显著加快。

随着国人生活水平的提高，私家车拥有量日益增多，接受无痛内镜检查后24 h才能驾车的规定受到越来越多的质疑，给临床医师带来很大困惑。本研究对所有达到传统离院标准时认知功能测试结果仍劣于检查前的患者于静息30 min后进行第三次测试，测试结果均恢复至或优于检查前水平，表明采用丙泊酚联合芬太尼方案的无痛内镜检查对术后早期认知功能的影响是一过性的，可通过适当延长离院时间得以恢复。这一发现与近年其他学者的研究结果一致[16-17]，为探索采用丙泊酚方案的无痛内镜检查后有利于患者认知功能恢复的离院时间提供了依据。Riphaus等[16]对接受无痛内镜检查者的研究显示，丙泊酚组患者检查前1 h与检查后2 h NCT结果无明显差异，驾驶模拟器测试亦表明丙泊酚组患者检查后2 h即可进行慢速驾驶，而咪达唑仑/哌替啶组患者检查后2 h各项驾驶技能均劣于基线水平。Horiuchi等[17]的研究则于患者接受采用丙泊酚方案的无痛内镜检查后1 h复查NCT和驾驶模拟器测试，尽管检查前后NCT结果差异有统计学意义，但均在正常范围内(<40 s)，检查后1 h驾驶技能亦已恢复至基线水平。

综上所述，采用丙泊酚方案的无痛内镜检查可影响患者的术后早期认知功能，患者在达到传统离院标准时仍存在认知功能障碍，青年患者主要表现为注意力和察觉能力下降，老年患者大脑功能轻微损伤，表现为反应迟钝，精细操作能力下降，但此种影响是一过性的，可通过适当延长离院时间得以恢复。应进一步开展大样本随机对照试验以研究确定无痛内镜检查患者的最适离院时间以及多久后方可驾车和进行危险作业，从而为患者提供更为科学的恢复指导。

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