萧庆伦

哈佛大学公共卫生学院教授，美国科学院院士

中国从2009年启动新医改以来，取得了令世人瞩目的效果，医疗保险已覆盖96%的人口，世界上很少有国家在短期内能取得这样的成就。此外，把村卫生室、乡镇卫生院、县医院都建立起来，并且建立了基本药物制度，这些成绩大大提高了百姓就医的可及性。但同时也应该看到，中国在推动公立医院改革方面并没有多大进展，医患关系不断恶化，这也是中国医改面临的问题。

国务院总理李克强曾说，中国医改已进入深水区。这意味着，医改已经走到非常困难之处，一不小心就可能触礁。之所以这么说，有两方面的原因：一是医疗体制的既得利益者已经受到冲击，所以医改推动起来非常困难;二是制度设计的难度越来越大，比如支付制度改革是一项非常复杂的系统工程。此外，如何把人的积极性调动起来，也是很难解决的。面对这些问题，医疗体制改革在加大力度的同时，一定要谨慎小心。

中国医改旨在提供可负担且公平的医疗卫生服务，而从目前出台的政策文件来看，中国要走一条主要由私营市场来调剂的路。然而，如何把市场管好，则尚未出台相关政策。医疗卫生市场相对于其他行业来说比较特殊，它容易产生严重的市场失灵。因为医疗服务领域存在信息不对称，医生可以要高价，并且诱导病人的需求。为此，政府需要有严格的规范，才能使得市场调节促进公共利益，否则，仅仅依靠市场调节就会导致严重的民生问题，最后的结局只能是富人有最贵的医疗，而穷人支付不起，不能实现人人享有基本医疗的目标，那将会彻底违背医改的初衷。

国际上普遍认为，中国公立医院不是真正意义上的公立医院，而是公立的营利性医院。很多公立医院赚钱的方式不顾医德的底线。这让病人失去了对公立医院和医生的信任，减少了对他们的尊敬。这个问题十分严重，我尚未看到有哪个国家像中国一样陷入这个深井。另外，大医院院长和资深医生在社会上都有一定的地位，甚至有左右政策制定的“本事”。只要这个强势的利益集团不愿意改，改革就难于推动，我在世界上其他国家还未看到过这样的现象，这也是中国最关键的问题。

中国医改还有一个重要问题就是要提高患者的医疗素养。我觉得，中国的患者对医疗没有明确的认识，他们觉得“医疗是万能的，如果我生病，只要我找到好的醫生或者进了大医院，我的病就可以被医好。如果医院没把我治好，那就是医生没有对我尽职。”而实际上，医疗技术的发展还没有到那个程度，并不是所有的疾病都是可以治愈的，但我很少在中国媒体上看到有人把这个情况解释清楚。而在发达国家，这方面的知识与观念已经普及得很彻底了。

针对目前局面，中国的医改应该重点解决两方面的问题，一是提高患者的医疗素养;二是重新制定详细的医改规则，要让市场化进程有充足的依据可行，也让既得利益者没有缝隙可钻。同时还要改革支付制度，从而改变大医院院长和医生的观念和行为。

中国的医保支付制度一直存在缺陷，这是导致“看病难、看病贵”的主要原因。大医院愿不愿意减少医疗费用？如果减少费用的话医院收入就会降低。在医保支付制度上，医疗资源应该如何分配，是保大病还是保小病？医保“福利包”的设计左右着资源的分配。目前中国三级医院消耗了整体医疗费用的60%以上，这直接说明中国医保在“福利包”的设计上出了问题。

中国目前的医疗定价很不合理，需要在很多方面做出重新调整以体现实际成本。世界各国的经验证明，价格扭曲加按项目付费是最坏的支付组合，会引起医生多做检查、多开药，追求最昂贵的而不是临床最需要的诊疗项目。因而，需要对付费方式进行改革，废除按项目付费，采用总额预付加上按绩效奖励的办法。

事实上，医疗市场的合理资源配置应该形成公立医院、民营非营利性和民营营利性这三类医疗机构并存的局面。英国、法国等欧洲国家以及中国香港地区，均是以公立医院为主导的医疗市场。

现在中国的公立医院改革出现了强大的阻力，还没有找到一个合适的模式进行突破。如果公立医院不改革，长此下去，医保基金是难以维持的，且公立医院的胃口会越来越大，吃掉百姓缴纳的保费。当然，社保部门可以“保护”基金安全——苛扣医院的钱，然后让医院从病人身上收更多的钱——那就不得不牺牲百姓的利益，如果任由这样的恶性循环进行下去，看病难、看病贵的问题不可能得到解决。