李昱东，李文昌，陈 玲，龚幼龙，邵红美

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，在提高医疗质量、促进科研教学、加强医院管理、支持医疗保险、处理医疗纠纷等方面都起着重要的作用［1］。对于新兴的全科医学而言，全科病历建设更是在学科发展中具有相当重要的意义。但是目前社区卫生服务中心全科门诊的病历质量情况不容乐观。2010年上海市浦东新区卫生工作者协会组织专家对辖区内44家社区卫生服务中心的病历质量进行考核，结果显示病历质量普遍不高，有的甚至还存在突出问题［2］。2013年北京抽查9家社区卫生服务中心、16家独立运行的社区卫生服务站门急诊病历手册528份，查出缺陷病历手册119份，占检查病历的22.54%。主要缺陷为:自然项目填写不完整;现病史过于简单;既往史记录不全;主要阳性体征记录不全;实验室检查结果未进行分析;诊断和主要治疗处理意见记录不全;字迹潦草难以辨认;随意涂改和缺少必要的健康指导;医师完成诊疗后未签字等［3］。以上调研结果提示，在社区全科病史中存在大量非常简化的、质量不高的专科病史。而问题所暴露的更为重要的信息是:目前全科临床实践中，全科医疗依然沿用原来地段医院仅关注医疗问题的档案，不能反映全科医学防、治、保、康一体的理念和实践。全科医生书写的还是专科病史，不利于展现全科思维。而低质量的专科病史更是存在医疗隐患［4］。因此，本研究以糖尿病这……