高红霞 申敏

米力农、硝普钠联合机械通气治疗小儿重症手足口病临床观察

高红霞 申敏

目的 研究米力农、硝普钠联合机械通气治疗小儿重症手足口病的临床疗效。方法 38例符合手足口病诊断标准的重症患儿随机分为两组, 治疗组19例, 对照组19例, 对照组给予常规治疗, 治疗组在常规治疗的基础上加用米力农、硝普钠联合机械通气, 比较两组治疗效果。结果 治疗组患儿心输出量(CO)、射血分数(EF)、左室内径缩短率(LVDFS)、心脏指数(CI)、每博输出量(SV)值与对照组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 米力农、硝普钠联合机械通气治疗小儿重症手足口病有较好的疗效, 值得推广应用。

小儿重症手足口病；米力农；硝普钠；机械通气

Objective To study the clinical effects of milrinone and sodium nitroprusside combined with mechanical ventilation in the treatment of infantile severe hand-foot-and-mouth disease.Methods A total of 38 cases of infantile hand-foot-andmouth disease conformed to diagnostic criteria were randomly divided into two groups, 19 cases in the treatment group and 19 cases in the control group.The control group

conventional therapy, while the observation group received the treatment of milrinone and sodium nitroprusside combined with mechanical ventilation in addition.Curative effects of the two groups were compared.Results The differences of cardiac output (CO), ejection fraction (EF), left ventricular dimension fractional shortening (LVDFS), cardiac index (CI), and stroke volume (SV) between the treatment group and the control group were statistically significant (P＜0.05).Conclusion It is effective for milrinone and sodium nitroprusside combined with mechanical ventilation in the treatment

小儿重症手足口病多为肠道病毒71型(EV71)感染所致, 可引起神经、呼吸、循环系统功能障碍, 病情凶险,具有较高的致死、致残率。为了探索有效治疗小儿手足口病的方法, 本院2010年1月～2011年12月应用米力农、硝普钠、机械通气联合治疗38例重症手足口病患儿, 取得较好的疗效, 现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例皆是2010年1月～2011年12月本院收治的重症手足口病患儿, 均符合手足口病诊疗指南(2010年版)手足口病诊断标准［1］。所选的重症手足口病患儿例数为38例, 其中男22例, 女16例, 年龄4个月～1岁17例, 1～2岁8个月21例；体重7～10 kg 23例, 10～13 kg 15例。将38例患儿随机分为两组, 治疗组19例, 对照组19例。两组的资料进行统计学分析, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对照组给予抗病毒、抗感染、降颅压、保护重要脏器功能及常规强心、扩血管治疗。治疗组在上述常规用药的基础上采用米力农、硝普钠强心, 扩血管, 并联合机械通气治疗。其中硝普钠(开封康诺药业有限公司生产,批号：1001023)0.2～3 μg/(min·kg), 开始0.2 μg/(min·kg),以后每5 分钟增加0.1～0.2 μg/kg, 直到产生疗效。停药亦逐渐进行, 以防血压反跳。米力农(鲁南贝特制药有限公司生产, 批号：091103)0.25～1μg /(min·kg)。机械通气采用德国Drager Savina 重症治疗呼吸机, 给予正压机械通气, 呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%, PIP:20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), PEEP: 4～8 cm H2O, f：20～40次/min, 潮气量：6～8 ml/kg。同时监测呼吸、心率、心律、血氧饱和度。每15～30分钟测量1次血压, 使收缩压维持在100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。每1～4小时检测1次血糖。视情况使用降颅压、降温、镇静、止痉等对症处理, 适当控制液体入量, 酌情使用静脉用丙种球蛋白。治疗前及治疗后60 min分别测量心功能指标。

1.3 观察指标 使用MicroMaxx超声诊断仪(SonoSite USA)进行心脏检查, 测量并记录患儿心脏的CO、EF、LVDFS、CI、SV值。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

比较治疗组与对照组重症手足口病患儿心脏功能的检测指标, 两组患儿治疗后, 治疗组CO、EF、LVDFS、CI、SV值显著高于对照组, 其差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗后两组患儿心脏功能的检测结果( x-±s)

3 讨论

手足口病是儿童常见的主要由EV71引起的急性传染病,多发于3岁以下儿童, 可并发神经、呼吸、循环系统功能障碍, 临床进展快, 死亡率高, 特别是心脏功能严重下降可导致患儿于短期内死亡。心力衰竭是EV71感染患者快速死亡的关键因素［2］。

导致心肌收缩力降低和心脏功能损伤的原因是：①EV71病毒感染后, 破坏了交感神经抑制中枢(脑干延髓腹部、中间部和尾部), 导致交感神经过于兴奋, 儿茶酚胺大量释放至循环系统, 血管严重收缩, 体循环阻力、血压、心脏后负荷、肺毛细血管滤过压升高, 心输出量下降, 肺血管内皮细胞损伤, 血管通透性增加, 富含蛋白的血浆渗入肺间质和肺泡, 导致肺水肿［3,4］。②儿茶酚胺大量释放至心肌细胞, 引起细胞内钙增加过多, 造成心肌微循环障碍,局部缺血［5］。③位于心内膜神经末梢周围的凝固性心肌细胞溶解、肌原纤维变性和心肌细胞凋亡是儿茶酚胺对心脏的直接毒性作用［2］。④儿茶酚胺增加引起神经体液调节紊乱,冠状动脉痉挛, 影响心脏的传导系统和心肌的复极, 造成心肌细胞的损害, 心脏收缩力下降, 左房压、肺静脉压、肺毛细血管滤过压升高, 肺泡壁损害, 加重肺水肿、肺出血, 液体量下降, 休克形成, 脑水肿加重, 脑疝发生,危及生命。

综上所述, 应用有效扩血管药物治疗对提高抢救成功率, 降低死亡率、致残率具有重要作用。

磷酸二酯酶抑制剂米力农可选择性地抑制环腺苷酸磷酸二酯酶, 使cAMP降解为5’-AMP的过程受阻, 细胞内cAMP含量增加, 增强心肌收缩力, 增加左室最大压力上升速度(dp/dt Max)。小剂量主要表现为正性肌力作用, 剂量加大,血管平滑肌细胞内cAMP增多, 降低血管平滑肌张力, 导致血管扩张, 降低外周阻力与左室舒张末期压力, 减轻心脏前后负荷［6］。同时扩张支气管, 解除缺氧症状。

硝普钠在体内的半衰期为数分钟, 可直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌, 降低外周阻力与心脏前、后负荷, 增加心排血量［6］, 为一种速效和短时间作用的血管扩张剂,对于治疗心力衰竭、肺水肿效果甚佳。

心力衰竭肺水肿导致的缺氧危及生命时, 及时使用机械通气, 是纠正缺氧必不可少的、最好的治疗手段。肺水肿患儿呼吸浅速, 缺氧多为弥散障碍所致, 机械通气可提高FiO2, 迅速改善缺氧, 阻断缺氧所致的恶性循环［7］。可选用无创通气或气管插管, 呼吸机设置为高FiO2、低潮气量、快呼吸频率、短吸呼比。对于不耐受机械通气治疗的患儿,及时镇静用药以协调呼吸机, 防止缺氧、肺水肿、心脏负担、心力衰竭加重, 降低死亡率。

综上所述, 在常规用药的同时应用米力农、硝普钠联合机械通气, 对于治疗小儿重症手足口病心力衰竭有较好的疗效。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版).国际呼吸杂志, 2010, 30(24):1473-1475.

［2］ Fu YC, Chi CS, Chiu YT, et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis.Arch Dis Child, 2004, 89(4):368-373.

［3］ Sedy J, Zicha J, Kunes J, et al.Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development.Physiol Res, 2008, 57(4):499-506.

［4］ Kao SJ, Yang FL, Hsu YH, et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71.Clin Infect Dis, 2004, 38(12): 1784-1788.

［5］ 王娟, 周颖玲.神经源性心脏损害的研究现状.实用医学杂志, 2006, 22(23):2817-2819.

［6］ 陈孝治, 肖平田, 王钟林.新编实用药物手册.长沙：湖南科学技术出版社, 2004:272-273, 308.

475001 开封市儿童医院

Clinical observation of milrinone and sodium nitroprusside combined with mechanical ventilation in the treatment of infantile severe hand-foot-and-mouth disease

GAO Hong-xia, SHEN Min.

Kaifeng Children’s Hospital, Kaifeng 475001, China