沈 婷, 万彬彬

(湖北省武汉市第一医院 风湿科, 湖北 武汉, 430000)

类风湿性关节炎(RA)是一种病因尚未明确的慢性全身性炎症性疾病，临床主要表现为对称性多关节炎，以手、腕、足等外周关节最常受累，常造成患者关节骨质破坏和功能丧失，严重影响患者的正常工作和生活。本病尚无特效的治疗方法，治疗周期较长，效果不明显，适当的护理和行为干预是提高临床疗效的关键因素之一[1]。患者住院期间往往在医护人员的监督下呈现出较好的遵医行为，但在出院后很多患者在采取住家自我康复护理的模式时，由于缺乏有效的监督，加之信息闭塞和康复方法不得当，预后较差。延续性护理是将医院服务延伸至患者家庭的一种护理模式，有利于解决患者出院后的健康问题[2]。本院于2012年12月—2013年9月对80例类风湿性关节炎患者出院后实施延续性护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例类风湿性关节炎患者，纳入标准: ① 所有病例均符合2010年美国风湿病学会修订的RA诊断标准; ② 自愿参与研究；③无精神或神经疾病及其他妨碍心理测试的疾病; ④ 严重的肝肾功能损害; ⑤ 文化程度小学以上，认知能力正常，能读懂或经讲解能理解问卷内容; ⑥ 出院时病情稳定。排除标准: ① 有糖尿病、高血压、脑卒中等慢性疾病者; ② 严重感染; ③ 妊娠及哺乳期患者; ④ 合并有神经病、精神病史; ⑤ 严重关节畸形患者; ⑥ 精神病、心理疾病史。出院前将该组患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中，男21例，女19例，年龄21～72岁，平均(51.5±14.2)岁，病程6个月～25年，平均(6.4±3.2)年；对照组中，男22例，女18例，年龄22～75岁，平均(52.1±16.4)岁，病程8个月～23年，平均(6.9±2.5)年。对2组患者的一般资料进行检验，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组仅给予出院指导。观察组出院前登计患者的联系方式，出院后通过入户访问、电话随访、微信、QQ、邮件等方式对患者进行延续性护理，了解患者的精神状态、饮食、睡眠、用药及功能锻炼情况等。延续性护理具体内容如下: ① 用药指导。告知患者RA是一种慢性病，必须坚持长期用药。向患者重点介绍药物的作用、剂量、正确的服药方法、时间以及副作用。告知患者药物起效的时间比较慢，常需要3～6个月，不要随便停药、换药、增减药量，要坚持长期、规范、按时、按量服药。为减少药物对胃肠的刺激，指导患者饭后用药。采用闹钟提醒、手机提醒、家属提醒或将药物放在醒目位置提高用药的依从性[3]; ② 饮食指导。告知患者饮食宜清淡，多食高蛋白、高维生素、高纤维素的食物，食物要新鲜，荤素搭配，少食谷类、奶制品、食盐及脂肪，不宜食用高脂肪类、动物内脏、辛辣刺激性及凉性食物、茶叶、咖啡、柑橘等，不宜多吃海鲜产品，以防在关节中形成尿酸盐结晶，加重关节症状。介绍苦瓜、苦菜、马齿苋、丝瓜等清热解毒、消肿止痛的食物; ③ 关节保护。告知患者注意肢体保暖，避免直接接触冷潮湿物品，鼓励患者日常生活中合理锻炼，指导进食、个人卫生、穿衣等基本生活技能，活动中合理使用关节，尽量以大关节运动为主，减少对小关节的磨损。对受累的关节在能承受的范围内进行主动活动练习，四肢关节被动或主动进行肌肉收缩练习，每天3～4次，每次活动不同的关节[4]。根据患者的具体锻炼情况，及时调整活动强度。同时避免长时间保持同一个姿势，仰卧时枕头不宣过高，床垫不宜太软；多采用手掌挤压毛巾、上下扳水龙头及前臂挎物品的方法，以避免加重关节畸形[5]。定时按摩肿痛关节，或采用重度湿热敷关节，减轻疼痛。洗漱易用温水，晚间可采取热水泡脚，水要浸至踝关节以上，时间在15 min左右; ④ 心理指导。向患者传授RA的有关知识及最新的治疗与护理技术，了解患者近期的心理变化，采用合理情绪行为疗法，耐心倾听患者的诉说，表达适度的了解和同情，指导患者保持乐观的情绪，正确对待疾病，帮助患者培养乐观向上的人生态度。鼓励家属多关心、爱护、体贴患者，嘱患者适当参加一些宴会和社交活动，转移对疾病的过度关注[6-7]。

1.3 效应指标

① 用药依从性：采用用药依从性调查问卷调查，包括是否按次数、剂量、按时间及长期服药4个方面。每个方面的满分为10分，共40分。该量表一致性信度系数Cronbach′s a为0.812; ② 晨僵时间; ③ 关节压痛指数：疼痛关节数×疼痛程度，关节疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)评估患者的肩痛，共评分0～10分，让患者在标有10个刻度的直线上按照自己的主观进行画线，0分为无痛，10分为剧痛; ④ 生活自理能力：参照改良Barthel指数量表进行评价，分为自理、轻度功能缺陷、重度功能缺陷和重度功能缺陷4个等级; ⑤ 睡眠情况：采用睡眠效率来评价爱，睡眠效率(%)=实际入睡时间(h)/上床至起床总时间(h)×100%; ⑥ 焦虑、抑郁：采用Zung编制的医院焦虑(SAS)和抑郁(SDS)自评量表评定。2个量表均包括20个条目，分4级进行评分，总分乘以1.125，取整数为标准分，SAS评分>50分为存在焦虑，SDS评分>53分为存在抑郁; ⑦ 生活质量：采用中文版生活质量评价量表(SF-36)进行评价，该量表共包括生理健康和心理健康2大方面，前者包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、生理职能，后者包括情感职能、精神健康、社会功能、活动。评分越高，生活质量越高。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者出院后疾病状态比较

观察组出院2个月后的用药依从性高于对照组，晨僵时间短于对照组，关节压痛指数小于对照组，生活自理能力、睡眠质量好于对照组，焦虑、抑郁情绪少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者出院后疾病状态比较±s)

2.2 2组患者出院后生活质量比较

观察组的生理功能、躯体疼痛、社会功能、精神健康等方面的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出院后生活质量比较±s)

3 讨 论

类风湿关节炎是当前世界范围内严重威胁身体健康的致残行疾病之一，病变呈持续、反复发作特点，至今尚无特效的根治方法。目前中国类风湿关节炎发病率约为0.3%～0.4%, 该病可发生于任何年龄，以20～50岁青壮年居多[8]。患者早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨骼肌萎缩，极容易致残。对类风湿性关节炎的大部分患者需要终身服药，但就目前而言有很大一部分患者用药依从性较差，病情不能得到有效控制，致残率和病死率较高。以往护理观念认为，临床护理只限于住院期间，若患者出院，护理工作也就随之结束，出院后患者的需求有时难以得到及时满足。

随着物质生活水平的提高，人们更加注重生活质量，对疾病的预防保健、慢性病护理的需求也不断增加，以往的护理模式已经不应是当前发展的需要。近来越来越多的学者认为对慢性病程迁延性疾病的患者，应该及时跟踪随访干预，以提高患者的自理行为、改善预后。有研究[9]认为，类风湿性关节炎患者在长期治疗的同时还应该规范自身的行为，保持良好的心态，通过坚持不懈的功能锻炼，才能更好地控制疾病的进展，防止组织器官功能的废用，从而确保治疗效果，提高最深的生存价值和生活质量。延续性护理于1989年在美国宾夕法尼亚护理学院提出，是一种综合出院护理方案。随后，延续性护理逐渐应用和发展起来，并成为整体护理中不可分割的重要组成部分，是医院护理的延伸和拓展。罗永娟[10]对57例类风湿性关节炎患者开展延续性护理服务，结果发现，实施该护理的患者，关节疼痛程度、运动锻炼的频率、遵医嘱行为、生活自理能力均优于未实施干预的对照组，可见延续性护理的开展有利于改善患者的预后。

本研究中表1结果显示，实施延续性护理的观察组出院后带病生活期间的疾病状态较好，表现为治疗依从性高，不良情绪少，关节晨僵时间短，疼痛少，自理程度高，睡眠质量好。表2结果显示，延续性护理切实提高了类风湿关节炎患者的带病期间的生活质量。这说明延续性护理在类风湿性关节炎患者的应用是切实有效的[11-12]。这主要是由于护理人员在患者出院后定期了解患者在家的服药、锻炼及恢复情况，解答患者和家属的各种疑虑，认真评估并参与患者的疾病管理，并给予用药、饮食、关节保护、心理等各方面的指导和干预，发挥了监督指导的功能，满足了患者对专科疾病知识、用药知识、心理调节、合理饮食、功能锻炼等不同方面的健康知识的需求，使患者具备自我监测病情的能力，保持良好的自我管理行为，控制疾病的诱因和病情，遏制疾病的发展，改善了预后[13]。延续性护理实施的过程中患者可充分感受到医护人员对其的关心和关爱，缩短了医护人员与患者之间的距离，增加了患者对医护人员的信任，减少了患者的焦虑和抑郁，通过不断得到支持，从而提高了患者居家自我管理的技巧和能力[14]。

综上所述，延续性护理能够提高类风湿性关节炎患者出院后对遵从医嘱服药、功能锻炼、关节保护的认知，改善出院后的疾病状态，减少疼痛，提高生活质量，是一种值得提倡和推广应用的护理模式。

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