朱圣杰 朱芳 岳宗进 孙永强

踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗创伤性踝关节炎的探讨与分析

朱圣杰 朱芳 岳宗进 孙永强

目的 探讨和分析采用踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗创伤性踝关节炎的临床疗效。方法 自2008年6月~2010年6月采用踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗创伤性踝关节炎38例(踝),根据患者症状及功能改善情况, 参照AOFAS踝关节评分、改良McGuire踝关节评分。结果 AOFAS评分优良率为71.1%, 改良McGuire疗效评分优良率为84.2%, 手术前后疗效比较有显著差异, 且疗效与患者病变程度存在显著相关性。结论 采用踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗创伤性踝关节炎, 二者可发挥协同作用, 安全有效, 创伤小, 术后恢复快, 疗效确切, 值得临床应用和推广。

踝关节镜；微创术；中药熏洗；创伤性踝关节炎

以青壮年多见的创伤性踝关节炎疾病愈来愈多, 且明显影响患者的劳动能力和工作生活质量, 本科自2008年6月~2010年6月采用踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗创伤性踝关节炎38例(踝), 效果满意, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例, 男21例, 女17例；年龄17~38岁,平均26.5岁。左踝13例, 右踝25例。病程10个月~8年,平均4.5年。均有明确的踝关创伤史。其中内踝骨折6例,外踝骨折10例, 三踝骨折3例, 双踝骨折合并下胫腓关节分离7例, Polin骨折5例, 单纯踝关节扭伤7例。受伤后接受手术治疗21例, 石膏外固定12例, 未予相应治疗6例。本次手术前患者均有踝关节反复发作的疼痛、肿胀, 活动后明显加重。检查:踝关节不同程度的肿胀和活动受限, 内外踝关节间隙压痛(+), 深蹲试验(+), 踝关节背伸挤压痛(+)；X线摄片示：关节边缘轻度或严重反应性变化伴骨赘增生, 伴或不伴关节鼠形成。行MRI检查18例, 可见关节腔积液、软骨损伤、滑膜增生、骨软骨损伤和软组织撞击征。本组病例均经半年以上的保守治疗, 以上症状无明显缓解, 甚至逐渐加重。

1.2 治疗方法

1.2.1 关节镜下清理术 患者平卧位, 均采用连续性硬膜外麻醉, 用绳结扣于踝关节下方, 以便术中持续牵引。38例患者按常规行关节镜下检查, 从踝关节前外侧和前内侧入路。镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生的滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面、软骨损伤引起的关节面磨损和剥脱软骨进行刨削, 直至关节面软骨大致平整, 用磨钻将骨赘清除, 再用射频汽化仪对残留病变滑膜切除并彻底止血。常规镜下取出关节内的游离体。术后生理盐水冲洗关节腔, 排尽关节腔积液, 缝合切口, 弹力绷带包扎。麻醉清醒后即开始进行踝关节间断性主动或被动不负重功能锻炼。术后3周起逐渐进行负重功能锻炼。

1.2.2 中药熏洗 待切口完全愈合并拆线后行中药熏洗治疗。方案如下：药物配方主要为:伸筋草30 g, 透骨草30 g, 乳香15 g, 没药15 g, 龙血竭15 g, 红花20 g, 丹参30 g, 当归20 g,生川乌15 g, 生草乌15 g, 海桐皮15 g, 五加皮30 g, 肉桂15 g,木瓜15 g, 白芷30 g等, 将所有药物洗净后用凉水浸泡30 min,再用武火煎煮30 min后药渣连同药汤一同倒入金属足浴盆中,先以热气熏患踝, 待药温合适后将患足踝置入药液中泡洗,用电磁炉或其他加热器维持药液温度在40℃~50℃, 每次熏洗30 min, 2~3次/d, 1剂中药可反复使用6次, 连续熏洗8周。治疗期间, 患者不能剧烈运动, 注意保暖。

1.3 疗效评价 根据患者症状及功能改善情况, 参照AOFAS踝关节评分［1］、改良McGuire踝关节评分［2］进行疗效评定。优85~100分, 良75~84分, 可65~74分, 差小于65分。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 13.0软件包。计量资料用均数±标准差)表示, 手术前后AOFAS、改良McGuire评分比较采用配对t检验。当P＜0.01时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组病例术后随访24~48个月, 平均36.5个月。分别进行两种评分系统评价疗效。见表1。

表1 术后AOFAS、改良McGuire评分

2.2 本组病例手术前后评分进行配对t检验, 发现术后AOFAS、改良McGuire评分均明显提高, 手术前后比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

时间AOFAS评分改良McGuire评分术前56.084±10.2 (39~71)57.5±13.8 (43~73)术后81.4±9.5 (43~89)82.6±10.3 (44~95) t值9.4810.43 P值<0.01<0.01

3 讨论

人体下肢的重要负重和运动关节之一——踝关节, 极易扭伤, 特别是踝关节严重损伤后, 如踝关节骨折、脱位、扭伤等, 即使尽最大努力给予解剖复位, 虽然早期可获得较好的临床疗效, 但由于损伤时导致踝关节韧带、软骨损伤、软组织嵌插、关节面不平整等, 使部分患者遗留以踝关节的反复肿胀疼痛为主要表现的创伤性踝关节炎, 致使关节功能障碍或丧失。

对于创伤性踝关节炎的静息痛, 药物治疗效果肯定, 而对于活动后的胀痛效果欠佳；若采取封闭的治疗方法, 只能解决一时之痛, 不能改善和修复破损的关节面软骨及增厚的滑膜、减轻增高的关节腔内压力等；使用创伤大的开放手术,虽然能够直视下解决部分问题, 但是由于狭小而不规则的踝关节腔, 临床中不能在直视下完全探查各个腔隙, 从而不能肯定对关节软骨面损伤治疗的可靠疗效。

在临床中, 采用创伤小、恢复快、并发症少等优点的关节镜术, 对踝关节腔进行彻底广泛清理、探查、修整软骨、摘除游离体和骨赘、刨削充血、增厚的滑膜、去除由于关节软骨磨损后的碎屑和微结晶、软骨降解微粒等所致的关节内炎性因子等, 同时调整了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质, 改善了关节的内环境, 使滑膜炎迅速消退、正常的滑液分泌得以恢复［3,4］。

创伤性踝关节炎属于中医“痹症”之范畴。主要病机为血溢脉外, 气血运行不畅, 又感风、寒、湿邪, 阻滞气血, 筋脉闭阻, 不通则痛, 日久肌肤失养, 筋脉萎缩, 骨节凝滞, 出现关节反复的疼痛、肿胀, 治当舒筋活血通络, 温经散寒,祛风除湿, 软坚散结, 通利关节。《素问一阴阳应象大论》中记载：“其有邪者, 渍行以为汗”, 以此为依据, 临床中利用药物气雾的温热作用和药物的药理作用, 以达到疏通经络和调和气血的作用。中药熏洗方中伸筋草、透骨草、乳香、没药、龙血竭、红花、丹参、当归等活血通络、疏筋止痛; 生川乌、生草乌、海桐皮、五加皮、肉桂、木瓜、白芷等散寒祛风除湿,软坚散结, 通利关节, 从而缓解肿胀和疼痛症状。诸药合用可促进局部血液循环, 消退关节炎症, 遏止创伤性关节炎的进展或恶化, 且无毒副作用, 患者易于接受［5,6］。本研究通过采用踝关节镜微创术联合中药熏洗治疗38例创伤性踝关节炎患者, 发现术后AOFAS、改良McGuire评分均明显提高, 手术前后比较差异具有统计学意义(P<0.01), 二者可发挥协同作用, 安全有效, 创伤小, 术后恢复快, 疗效确切, 值的临床应用和推广。

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476700 商丘市宁陵县中医院(朱圣杰 朱芳)；河南中医学院第二附属医院(岳宗进 孙永强)