闫方博　张健康

[摘要] 目的 探讨内镜下乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石的有效性、安全性。方法 2012年6月～2014年3月山西医科大学第一医院拟行内镜下胆总管取石的100例患者，随机分为内镜下乳头括约肌切开术（EST）组及内镜下乳头小切开联合球囊扩张（ESBD）组。ESBD组在先行乳头小切开后行球囊扩张；EST组按常规操作。观察两组病例的一次性结石清除率、平均取石时间、 碎石器使用率及早期并发症情况。结果 EST组和ESBD组分别有46例（92%）及48例（96%）一次性取净结石，差异无统计学意义（P>0.05）；使用机械碎石分别有8例（16%）和2例（4%），差异有统计学意义（P<0.05）；EST组发生高淀粉酶血症4例，急性胰腺炎2例，出血1例；ESBD组发生高淀粉酶血症2例，急性胰腺炎1例，早期并发症总发生率分别为14%和6%，差异无统计学意义（P>0.05）；两组平均操作时间分别为（45.3±13.0）min和（30.5±9.2）min，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术取石成功率及术后并发症发生率与常规括约肌切开术相当，但平均操作时间及使用机械碎石的机率与EST相比较低，是治疗胆总管结石安全、有效的方法。

[关键词] 胆总管结石；十二指肠乳头括约肌切开术；乳头球囊扩张术

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0103-03

[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of endoscopic sphincterotomy（EST） plus endoscopic papillary balloon dilation（EPBD） for the removal of common bile duct stones. Methods One hundred patients who received endoscopic retrograde pancreatic angiography（ERCP） in the first hospital of shanxi medical university from June 2012 to March 2014 were randomly divided into EST group and ESBD group. ESBD group in advance nipples small incision after balloon expansion； EST group used normal operation. The successful rate of stone clear-ance，operation time，the rate of mechanical lithotripsy and related complications were observed. Results After one time，all stones were removed one time from 46 cases（92%） assigned EST and 48 cases（96%） assigned EPBD（P>0.05）； Mechanical lithotripsy was used to fragment stones 8 cases（16%） in EST group and 2 cases（4%） in ESBD group（P<0.05）； EST group had 4 cases of high amylase levels，2 cases of acute pancreatitis，hemorrhage in 1 case； ESBD group had 2 cases with high blood amylase occurred，1 case of acute pancreatitis， early complications of total incidence were 14% and 6% respectively（P>0.05）； Average operation time，respectively （45.3±13.0） min and （30.5±9.2） min（P<0.05）. Conclusion Endoscopic papillary sphincter small incision combined with balloon dilatation lithotomy success rate and postoperative complication rates comparable to conventional sphincterotomy is similary， but the average operation time and the use of mechanical lithotripsy probability compared with EST were low， so EST combined with EPBD to treat common bile stone is a safe and effective method.

[Key words] Bravery manager； Duodenal papilla sphincterotomy； Papillary balloon dilatation

胆总管结石是指位于胆总管包括位于肝总管的结石，是临床上一种常见病、多发病，可引起急性胰腺炎、化脓性胆管炎等危及生命的疾病。近年来，随着内镜技术的不断发展及设备的更新，内镜下胆总管结石取石越来越受到人们的青睐。特别是自1974年十二指肠内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic spincterotomy，EST）成功应用于临床后，EST成为治疗胆总管结石标准治疗方法[1]，但因其有出血、穿孔、胰腺炎等并发症而困扰临床医师。内镜下乳头气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）具有部分保留括约肌功能、操作简单、安全等优点，但其术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生率高于EST及对于较大结石常需反复碎石，使其应用受到限制。为了扬长避短，我们将EST联合EPBD治疗胆总管结石与单纯EST内镜治疗进行了对比分析，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月～2014年3月山西医科大学第一医院100例拟行内镜下取石的胆总管结石患者100例，男47例，女53例，平均年龄（56.60±13.30）岁。按随机分组表将患者分为EST组及ESBD组。纳入标准：术前经腹部超声、腹部CT、MRCP或ERCP提示胆管结石，且年龄>18周岁。排除标准：曾行EST或EPBD取石者；凝血功能障碍（凝血酶原时间延长2倍）或血小板计数<70×109/L）；既往有胃、十二指肠手术史；合并胆胰管恶性肿瘤及肝内胆管结石者；严重心肺疾病无法耐受内镜检查等。

1.2器械和方法

1.2.1器械 电子十二指肠镜（TJF260 日本 Olympus公司），高频电装置，造影导管，弓形切开刀，胆管导丝，扩张球囊（美国 Wilson-Cook公司），取石球囊，取石网篮，机械碎石网篮，鼻胆引流管等。

1.2.2术前准备 术前禁饮、禁食6～8 h。肌肉注射地西泮和山莨菪碱各10 mg，常规保留静脉通路，持续吸氧4 L/min，持续监测血压、脉搏、氧饱和度，利多卡因胶浆局部麻醉咽喉部。患者取俯卧位，均采用内镜下十二指肠乳头插管方式行ERCP。

1.2.3 EST操作 内镜顺利插入十二指肠后，拉直镜身后，选择性胆管插管顺利后推进造影剂使胆系显影，了解胆总管结石情况，沿导丝置入切开刀，沿11～12点方向切开乳头括约肌，根据结石大小决定切开长度。再用取石网篮或取石球囊取出胆总管结石。如结石超过15 mm或考虑有嵌顿可能时，先用碎石网篮碎石后再取石，取石后注射造影剂复查有无结石残留。术后常规放置鼻胆管引流。

1.2.4 ESBD操作 在常规行EST小切开后，沿导丝将与胆总管直径相当的扩张球囊送至十二指肠乳头处，在内镜视野和放射视野监视下，通过球囊扩张压力泵逐步扩张球囊达1、2个大气压左右至球囊腰部消失后，持续扩张20～40 s后放松并取出球囊。扩张后用取石网篮取出结石。如结石过大超过15 mm或考虑有嵌顿可能时，先用碎石网篮碎石后再取石，取石后注射造影剂复查有无结石残留。术后常规放置鼻胆管引流。

1.2.5术后监测 经内镜逆行胰胆管造影，测量胆总管结石大小及数量。术后造影记录是否一次性取净结石，术中若采用机械碎石及时记录。分别于术后即刻、术后2 h及24 h查血常规、血淀粉酶，并记录患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、出血等临床症状，必要时行腹部CT检查。

1.3统计学处理

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组的年龄、胆总管结石的大小及数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

胆总管结石是临床上常见的胆道系统疾病，其中若结石嵌顿将引起急性化脓性胆管炎，将成为危急重症甚至可导致死亡。因此对于胆总管结石患者须密切观察病情变化，必要时行取石术。内镜下取石有EST和EPBD等操作方法，其中EST是目前常用的，但其具有不可避免的并发症。相关研究表明，EPBD操作简单、并发症少，并能部分保留括约肌功能，逐渐受到人们的青睐[2]。甚至陈小勋等认为对于直径<10 mm的小结石EPBD可以取代EST，但有文献报道，EPBD术后急性胰腺炎发生率高于EST[3，4]。自2003年Erson等首次报道乳头小切开联合球囊扩张应用于常规取石困难（通常是较大结石）的患者，基于这项技术，目前对于直径>12 mm的结石，人们通常采用这种方法[6]。此方法得到国内外学者认可并广泛采用，取得了良好的效果[7]。其关键点在于[8]：（1）切开方向以胆总管走向为准；（2）切开要小，不超过缠头皱襞；（3）气囊要超过胆总管狭窄部位；（4）扩张时间至少要超过1 min，使胆道开口充分暴露；（5）留置鼻胆管，保证术后胆汁的充分引流及降低胰腺炎的发生。

本研究表明两组在一次性结石取净率方面无显著差异（P>0.05），与相关文献报道[9]相似，使用机械碎石方面差异有统计学意义（P<0.05），EST组使用机械碎石的次数为8例，明显多于ESBD组2例。影响一次取石成功率及使用机械碎石的因素主要有：①结石直径大小及数量；②乳头开口位置异常如：乳头旁憩室或憩室内乳头；③胆总管下段狭窄；④机械碎石后部分碎结石无法取净。因此对于较大结石或乳头开口异常者ESBD较EST更加安全、有效。ESBD组平均操作时间明显短于EST组。其高效性在于：EST组切开乳头仅使开口扩大而ESBD可先将乳头扩大，将结石下方狭窄的胆管扩开，可以使较大的结石或狭窄上方的结石较容易的完整取出[10]。ESBD术对于较大结石能缩短操作时间，提高工作效率，减轻患者痛苦。

两组近期并发症发生率方面无统计学意义。但是ESBD组2例高淀粉酶血症，1例胰腺炎而EST组4例高淀粉酶血症，2例胰腺炎，分析原因如下：①ESBD组行乳头小切开主要起引导球囊扩张方向的作用，使其更靠近胆管侧，减少了胰管开口周围组织水肿的发生[11]。②ESBD组使胆汁引流通畅，减少胆汁反流的机会。EST组1例发生出血，ESBD组无出血病例，显然EST组高于ESBD组。分析原因主要有：①相关研究表明，乳头括约肌切开的方向及大小与出血的发生呈正相关，因此为避免出血的发生不可一味追求切开的大小，应根据结石的大小、有无憩室及其位置和乳头的形态、大小而定。②同时与切开的速度、电凝时间、电流指数等有关。ESBD组由于对乳头行小切开，便于控制切开方向，减少了因切开方向不佳导致出血的发生，因此，ESBD术治疗胆总管结石大大降低了出血的风险。

综上所述，EST联合EPBD治疗胆总管结石安全有效，既有很高的取石成功率、操作时间短，又能明显减少相关并发症的发生，ESBD治疗胆总管结石值得在临床上推广使用。endprint