陈健++++++李明++++++严衍伟++++++甘少光++++++黄骏飞

[摘要] 目的 探讨内镜下圈套套扎治疗胃血管畸形出血的效果。 方法 选择80例胃血管畸形上消化道出血患者，分为两组，每组各40例，观察组实施内镜下检查及套扎止血处理，对照组则实施内镜下检查硬化剂注射止血处理，比较两组患者的操作时间、明确止血时间及出现并发症或不良反应的情况。 结果 观察组患者的操作时间和明确止血时间均显著短于对照组（P<0.05），观察组出现失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 对于胃血管畸形出血患者实施内镜下套扎治疗，操作简单，止血效果明确，不良反应少，值得临床推广。

[关键词] 内镜；圈套套扎；胃血管畸形出血

[中图分类号] R573 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0016-03

正常胃壁供血动脉进入胃壁后分支变细，建立胃黏膜毛细血管网，而胃血管畸形患者的胃左动脉的部分分支进入胃壁后没有变细，而是保持正常黏膜肌层血管直径10倍以上的恒定直径，从浆膜层一直到达黏膜下层、黏膜层，造成黏膜血液交换障碍，其中较粗大的血管因缺少毛细血管供血而坏死，暴露的血管容易因物理伤害或受侵蚀而引发出血[1]。胃肠道黏膜下静脉进入肌层时被肌肉收缩挤压而出现静脉回流受阻，长此以往，受挤压的小静脉扩张越来越明显，直至波及小动脉-毛细血管-小静脉系统，引起毛细血管旁括约肌功能丧失，出现与小静脉、小动脉直接相连的黏膜下血管丛扩张充血。胃血管畸形是引起上消化道急性大出血的主要因素之一[2]，起病较为隐匿，来势汹汹，常引发失血性休克，由于诊断困难常导致治疗不及时而危及患者的生命。随着内镜诊治技术的进步，有效提高了对本病的诊断率，并能在内镜下进行微创治疗，提高了治疗效果。本研究回顾性分析80例胃血管畸形上消化道出血患者的临床资料，以探讨内镜下圈套套扎治疗胃血管畸形出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年12月本院收治的胃血管畸形上消化道出血患者80例，按照随机数字表法分为两组，每组各40例。其中观察组男23例，女17例；年龄21～53岁，平均（35.6±2.9）岁；饮酒史者33例，既往出血史者9例；入院时休克指数：≥1者29例，0.5～1.0者11例。对照组男24例，女16例；年龄21～52岁，平均（35.7±2.8）岁；饮酒史者34例，既往出血史者8例；入院时休克指数：≥1者30例，0.5～1.0者10例。两组患者的性别、年龄、饮酒史、既往出血史及入院时休克指数等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。使用Olympus GIF-Q260胃镜、WILSON-COOK六环橡皮胶圈套扎器、WILSON-COOK注射针。观察组实施内镜下检查及套扎止血处理：先将套扎器套接在胃镜前端，插送入胃内，在内镜明视野状态下寻找并对准畸形血管，实施负压吸引，待畸形血管被完全吸入套扎器内侧呈Ω形时，释放套扎胶圈，观察是否从畸形血管根部将其完整结扎。对照组则实施内镜下检查及硬化剂注射止血处理：送镜至胃内，寻找畸形血管并定位，在内镜直视下经内镜活检孔送入内镜注射针，环绕畸形血管及畸形血管中央直接注射聚桂醇硬化剂，每次注射3～5个点，每点注射0.5～2.0 ml，以注射局部出现灰白色隆起为标准，总量一般不超过10 ml，如有活动性出血，即局部喷洒8%冰去甲肾上腺素生理盐水，出血量减少后再行硬化治疗。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者操作时间、明确止血时间的比较

观察组患者的操作时间和明确止血时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者操作时间、明确止血时间的比较（min，x±s）

与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者并发症或不良反应情况的比较

观察组出现失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症或不良反应情况的比较[n（%）]

3 讨论

胃血管畸形内镜观察下其主要特点[3]：小点状、斑片状或蜘蛛状红色病变，病灶内可见直径3 mm左右的扩张血管条纹，部分病变为单个发生，其边缘规则且与周围黏膜界限清楚，也有多发性，边缘不规则且略突出黏膜平面。虽然胃血管畸形多位于黏膜下层不易于检测，但术中内镜结合冷光源能有效解决以上问题。内镜下微创治疗方式安全、方便、创伤小、并发症少，对不能耐受手术的老年合并心肺疾病患者来说更为合适。内镜治疗操作简单，安全性高，创伤较小，可重复检查，常用于定位、定性诊断部分消化道出血[4]。目前内镜治疗方法较多[5]，如注射疗法、电凝止血、激光止血等，其中急诊内镜止血较为常用，可与急诊检查同时进行，简单易行，能重复实施。注射治疗是在出血动脉周围组织注射各种药物，注射治疗的成功率高达95%，操作简单，止血显著，适合在基层医院开展，但对于老年患者尤其是合并有严重内科疾病以及失血量较大者，有并发严重心脑血管并发症的风险，所以其注射剂量不好把握[6]。本研究采用的内镜下套扎治疗，则有效解决了注射治疗的风险，且能在直视下观察止血效果。

采用内镜下套扎治疗胃血管畸形出血，在实施前应做好充分的术前准备，如积极进行扩充容量治疗，监测患者生命体征变化情况。当患者出现贫血和低蛋白血症时应及时输注红细胞并应用扩充血容量的人工胶体液[7]，建议胶体和晶体输注比例为1∶2为宜，以维持血管内胶体渗透压[8]。有条件时进行中心静脉压测定，并了解每小时尿量、计算休克指数，血气分析了解机体血乳酸水平，对微循环功能进行评估等基础治疗，围术期维持生命体征能够有效保证内镜治疗的成功率并防止再出血的发生[9]。术中对于高位病变的观察可应用内镜高位倒转法循小弯顺序观察，以便找到病灶或活动性出血灶，如胃底穹隆部被黏液湖遮盖，可让患者取仰卧位以避免出现盲区，对于多个病灶同时并存，更利于内镜下操作。为避免漏诊，在内镜检查时，不应忽略不常见的病变部位，包括食管、十二指肠的观察，对出现胃腔内大量积血的患者，先使用胃镜吸取胃内积血以保证观察部位的视野，进行套扎治疗时，需要病灶畸形血管与胃底静脉曲张破裂出血相区别，进行套扎治疗时，应该尽量缩短检查及治疗时间，同时注意观察患者的生命体征，一旦出现危及生命的情况，应立即采用外科手术进行干预[10-11]。

本研究采用内镜下套扎治疗，相对于内镜下注射硬化剂治疗，发现观察组操作时间和明确止血时间均显著短于对照组，观察组出现失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均显著低于对照组。总结本院经验，对于胃血管畸形出血内镜下套扎治疗者，如果患者术前脉搏>100/min，或收缩压<90 mm Hg，需要在治疗前对患者采取补液甚至输血处理，直至生命体征稳定后才能行内镜插入，也可以在内镜检测时使用去甲肾上腺素溶液洗胃，以保证内镜视野的清晰。内镜下套扎治疗可用于以下情况：有局限性血管畸形、有活动性出血及病灶表面可见血痂或血凝块附着的血管畸形、直径<2 mm的动脉性出血、血管畸形出血经内镜局部止血或电凝等治疗后仍有出血的患者。

综上所述，对于胃血管畸形出血患者实施内镜下套扎治疗，操作简单，止血效果明确，不良反应少，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 朱振，陈磊，王璐.经内镜聚桂醇注射液硬化治疗结肠血管畸形观察[J].按摩与康复医学，2011，2（12）：91-92.

[2] 季峰，陈小丽，李霖.老年患者结肠血管畸形急性出血的临床特点及内镜治疗[J].中华消化杂志，2010，30（7）：448-451.

[3] 何熙国，周琮凯.内镜下钛夹治疗老年结肠血管畸形急性出血临床观察[J].现代诊断与治疗，2013，24（1）：144-145.

[4] 陈红跃，周晓丽，高宗跃.术中内镜在治疗血管畸形致小肠出血的临床研究[J].医学信息，2010，23（5）：1296-1297.

[5] 李一男，戈之铮.胃肠道血管畸形的形成机制及治疗现状[J].国际消化杂志，2013，33（3）：172-175.

[6] 许子彬，吴浩.胃肠道血管畸形合并出血22例的诊治[J].现代消化及介入诊疗，2012，17（6）：348-349.

[7] 林如萍.胃动静脉血管畸形上消化道出血内镜治疗分析[J].中国实用医药，2012，7（23）：89-90.

[8] 徐吴，张临友.胃管状成形食管癌切除的临床疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（1）：80-81.

[9] 孙志，宋春光，薄挽澜.胃动静脉血管畸形上消化道出血内镜治疗的临床疗效[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（5）：487-488.

[10] 孙庆悦.无痛胃镜下高频电切与皮圈套扎结合治疗贲门息肉[J].中国医刊，2013，48（12）：57-58.

[11] 高山，王玮，丁祥武，等.超声内镜指导下套扎术对胃间质瘤的治疗价值[J].临床消化病杂志，2013，25（1）：13-14.

（收稿日期：2014-05-14 本文编辑：林利利）

本研究采用内镜下套扎治疗，相对于内镜下注射硬化剂治疗，发现观察组操作时间和明确止血时间均显著短于对照组，观察组出现失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均显著低于对照组。总结本院经验，对于胃血管畸形出血内镜下套扎治疗者，如果患者术前脉搏>100/min，或收缩压<90 mm Hg，需要在治疗前对患者采取补液甚至输血处理，直至生命体征稳定后才能行内镜插入，也可以在内镜检测时使用去甲肾上腺素溶液洗胃，以保证内镜视野的清晰。内镜下套扎治疗可用于以下情况：有局限性血管畸形、有活动性出血及病灶表面可见血痂或血凝块附着的血管畸形、直径<2 mm的动脉性出血、血管畸形出血经内镜局部止血或电凝等治疗后仍有出血的患者。

综上所述，对于胃血管畸形出血患者实施内镜下套扎治疗，操作简单，止血效果明确，不良反应少，值得临床推广。

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[11] 高山，王玮，丁祥武，等.超声内镜指导下套扎术对胃间质瘤的治疗价值[J].临床消化病杂志，2013，25（1）：13-14.

（收稿日期：2014-05-14 本文编辑：林利利）

本研究采用内镜下套扎治疗，相对于内镜下注射硬化剂治疗，发现观察组操作时间和明确止血时间均显著短于对照组，观察组出现失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均显著低于对照组。总结本院经验，对于胃血管畸形出血内镜下套扎治疗者，如果患者术前脉搏>100/min，或收缩压<90 mm Hg，需要在治疗前对患者采取补液甚至输血处理，直至生命体征稳定后才能行内镜插入，也可以在内镜检测时使用去甲肾上腺素溶液洗胃，以保证内镜视野的清晰。内镜下套扎治疗可用于以下情况：有局限性血管畸形、有活动性出血及病灶表面可见血痂或血凝块附着的血管畸形、直径<2 mm的动脉性出血、血管畸形出血经内镜局部止血或电凝等治疗后仍有出血的患者。

综上所述，对于胃血管畸形出血患者实施内镜下套扎治疗，操作简单，止血效果明确，不良反应少，值得临床推广。

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[11] 高山，王玮，丁祥武，等.超声内镜指导下套扎术对胃间质瘤的治疗价值[J].临床消化病杂志，2013，25（1）：13-14.

（收稿日期：2014-05-14 本文编辑：林利利）