吕 华

(四川省成都市第二人民医院骨科，四川 成都 610017)

护理与健康教育

股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的中西医结合护理

吕 华

(四川省成都市第二人民医院骨科，四川 成都 610017)

目的观察股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)联合中西医结合护理对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法将72例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为2组。PFNA组36例予PFNA治疗，PFNA+护理组36例在PFNA组基础上加中西医结合护理。术后每月随访2～3次，均随访18个月，观察2组并发症发生情况，比较2组髋关节功能疗效。结果2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA+护理组并发症较少。2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA+护理组髋关节功能疗效优于PFNA组。结论PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折较理想的内固定物，同时应用中西医结合护理明显缩短住院时间，减少并发症的发生。

股骨骨折；外科学;康复护理;手术后期间

2010-02—2012-10，笔者应用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折36例，并对其进行中西医结合护理，并与单纯PFNA治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中股骨粗隆间骨折的诊断标准。

1.2 一般资料 全部72例均为我院骨科患者，门诊50例，住院22例，随机分为2组。PFNA+护理组36例，男21例，女15例；年龄53～82岁，平均(64.5±5.8)岁；骨折类型[2]：A1型11例，A2型15例，A3型10例；左侧骨折19例，右侧骨折17例；致伤原因：摔伤9例，车祸伤27例；合并肺功能不全5例，原发性高血压6例，心脏病4例，糖尿病7例，帕金森病2例，老年性痴呆3例。PFNA组36例，男19例，女17例；年龄50～79岁，平均(62.8±6.7)岁；骨折类型：A1型13例，A2型10例，A3型13例；左侧骨折20例，右侧骨折16例；致伤原因：摔伤13例，车祸伤23例；合并肺功能不全7例，原发性高血压5例，心脏病6例，糖尿病9例，帕金森病4例，老年性痴呆5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予PFNA治疗。术中根据病情采用全身麻醉或硬膜外间隙阻滞麻醉。患肢和躯干呈 10 °～15 °内收，足内旋以纠正前倾角。骨折在 C型臂X线机透视下闭合复位，对位满意后，在大粗隆顶点上5～10 cm做约5 cm 长纵切口，分开臀中肌与臀小肌至股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口，将安装好长度合适的 PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位做约 2 cm 切口，用近端130 °瞄准臂定位，经套筒插入31.2 cm导针达股骨头关节面下5～10 mm左右的位置，透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处，用直径 11 mm空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器使 PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处做小切口，在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经 C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意，缝合切口。

1.3.2 治疗组 PFNA治疗同对照组。术前行皮牵引3～5 d，随时调整腿套的松紧度，并注意局部皮肤的护理，避免皮肤损害，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位(外展30 °)，牵引质量一般4 kg左右。伤口放置负压引流管时要保持引流通畅，防止受压扭曲；保持负压引流器的负压，防止血块堵塞引流管管腔，一般放置48～72 h拔除。并发症的防治护理：①防治呼吸道感染。鼓励患者在床上做扩胸运动，深呼吸，轻微活动上身，拍背，及时咳出痰液，增加肺活量。对于分泌物黏稠不易咯出者可用0.9%氯化钠注射液100 mL+硫酸庆大霉素注射液8万U+α-糜蛋白酶4 000 U 雾化吸入，每日2 次，每次20 min。②预防压疮。仔细观察身体受压部位皮肤情况，减少骨突处的受压，可使用气垫床。保持床铺的整洁干燥，每日早、晚各用温水擦浴1 次，做好皮肤的清洁护理，每2 h翻身1 次，对皮肤受压处进行按摩，促进全身血液循环，防止压疮的发生。③预防深静脉血栓形成。每日给患者行温水擦浴2～3 次，通过温水擦浴，患者全身血液循环加速，毛细血管扩张增加皮肤抵抗力，擦洗同时配合按摩。健侧肢体抬高、屈伸、蹬腿活动，双上肢进行内收、外展、向上伸展的活动。④防治泌尿系感染。每日用温水擦洗会阴部1～2 次，对留置尿管者，用碘伏消毒尿道口，每日2 次。嘱患者多饮水，增加尿量，每3～4 h开放导尿管1次，集尿袋始终低于膀胱位置。⑤中西医结合康复训练。予参苓白术散加减口服，中成药伤科接骨片外敷，中药熏洗及穴位贴敷。推拿按摩，功能锻炼，一般牵引后，病情稳定即可进行主动的双下肢肌肉特别是双侧股四头肌的等长收缩运动，防止深静脉血栓形成及废用性肌肉萎缩，每日早、中、晚各锻炼1次，每次约20 min。肌肉收缩舒张均应为有效收缩。平时亦可被动进行双下肢及骶尾部按摩。牵引3周后，骨折处已有骨痂生长，在确保有效牵引及骨折断端稳定情况下，进行患膝关节被动屈曲活动，每日晨1次，每次5 min，屈膝达90 °即可。活动前患膝局部热敷，应用按摩弹拨揉捏等手法松解患侧膝关节软组织。对于严重膝关节疼痛粘连者还可以针灸刮痧等。

1.4 观察指标 术后每月随访2～3次，均随访18个月，观察2组并发症发生情况，比较2组髋关节功能疗效。

1.5 疗效标准 优：关节活动正常，无痛，行走自如，完全恢复伤前生活自理能力；良：关节活动度达正常80%以上，功能欠佳，局部轻微疼痛，需扶拐行走，但不影响工作和生活；可：关节活动受限，中度疼痛，影响工作和生活；差：关节活动严重受限，髋部重度疼痛，行走困难，生活难以自理，内固定失败[2]。

1.6 统计学方法 采用PEMS 3.1版医学统计软件，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组髋关节功能疗效比较 见表1。

表1 2组髋关节功能疗效比较 例

与PFNA组比较，*P<0.05

由表1可见，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA+护理组髋关节功能疗效优于PFNA组。

2.2 2组患者并发症比较 见表2。

表2 2组患者并发症比较 例(%)

与PFNA组比较，*P<0.05

由表2可见，2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA+护理组并发症较少。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，常伴有不同程度的内科疾病，虽然股骨粗隆部血运丰富，骨折极易愈合，但是临床处理不当常会导致髋内翻、旋转、下肢短缩畸形及各类并发症的发生[3]。因此，需要选择合适的内固定器材及方式。股骨近端髓内钉(PFN)属髓内固定系统，外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，显著降低了并发症的发生率。缺点是操作难度大，易出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症[4]。PFNA是在PFN的基础上开发研制的用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，具有以下优点：①进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，手术切口起于大粗隆顶点。②螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小，刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定[5]。尤其适合于老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象[6]。刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，能满足固定牢靠及早期功能活动的要求[7]。③术后反应小，感染率低，手术简便，时间短，创伤小[8]。但我国老年患者PFNA术易发生大腿痛，可能因为身高普遍较欧美人低，主钉的长度与股骨解剖特点不匹配，因此可能需要做些适当的改进。

患者发生股骨转子间骨折后抵抗力降低，易发生呼吸道感染；因手术治疗等创伤后身体衰弱长期卧床不能自主活动，很容易发生压疮；老年骨折患者由于常合并多脏器的生理性退变，长时期卧床使其血液处于高凝状态，下肢深静脉血栓形成是骨科患者常见并发症，一旦发生可导致严重后果。经过热敷、按摩、肢体活动等可有效促进血液循环，利于预防静脉血栓形成，同时预防坠积性肺炎、压疮、肢体功能废用性萎缩等并发症。老年人抵抗力降低，容易发生泌尿系感染，应做好会阴部的清洗工作。中医学认为，骨折早期，脾胃虚弱，饮食不化，湿自内生。治宜益脾渗湿。参苓白术散健脾渗湿，加丹参、赤芍药、延胡索活血化瘀，行气止痛。损伤后期(5周后)主要补肾健脾，壮骨益精增髓，活血通络。对老年股骨粗隆间骨折患者应用PFNA联合中西医结合护理，明显缩短住院时间，减少并发症的发生，值得临床推广应用。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:170.

[2] 唐纳德A.威斯.骨折[M].李正维，吕智，王守丰，译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2011：184.

[3] 李明辉，刘洋.股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J]．国际骨科学杂志，2010，31(1):8-11．

[4] 顾松，朱振安.髓内固定系统治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床研究[J]．生物骨科材料与临床研究，2010，7(3):27-29．

[5] Han N，Sun GX，Li ZC.Comparison of proximal femoral nail antirotation blade and reverse less invasive stabilization system-distal femur systems in the treatment of proximal femoral fractures[J].Orthop Surg，2011，3 (1)：7-13.

[6] Kraus M，Krischak G，Wiedmann K.Clinical evaluation of PFNA and relationship between the tip-apex distance and mechanical failure[J].Unfallchirurg，2011，114 (6)：470-478.

[7] 刘耿，高碧奇.DHS、PFN治疗老年股骨粗隆间骨折96例[J].陕西医学杂志，2010，39(3):363-364.

[8] 罗伟，阴龙，朱兴文，等.老年股骨粗隆间骨折治疗方法探讨[J].中国修复重建外科杂志，2009，23(10):1209-1211.

(本文编辑：习 沙)

·信息·

世界卫生大会通过“获得基本药物”决议

5月26日从国家卫生计生委网站获悉，在刚刚闭幕的第六十七届世界卫生大会上，由中国在今年1月的世界卫生组织执委会上提出，并由南非、韩国、古巴等13个国家联署的“获得基本药物”决议被审议通过。

决议敦促各国制定全面的国家药物政策，加强药品监管、采购和供应系统，确保基本药物的可得性、可负担性、质量和合理使用，并保证充足的资源；要加强国家基本药物选择政策，鼓励和支持开展基本药物的相关卫生系统研究；进一步关注儿童基本用药；建立药品供应保障监测系统，加强对卫生专业人员、公众关于基本药物合理使用的宣传教育。决议要求世卫组织加强合作和信息交流，帮助各国建立基本药物的遴选方法，支持制定适合本国国情的基本药物政策。

据悉，世卫组织对基本药物的定义为“满足人民群众主要卫生保健需要的药物”，是“适当根据其公共卫生意义、关于其效用和安全性的证据以及相对成本效益而选择的药物”。1977年，世界卫生组织制定了第一个基本药物示范目录。目前，全球已有160多个国家制定了本国的基本药物目录，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策。我国于2009年启动实施国家基本药物制度，2011年7月底已实现基层基本药物制度全覆盖。

TherapeuticeffectofproximalfemoralnailantirotationcombiningwithintegratedChineseandwesternnursinginthetreatmentoffemoralintertrochantericfractureinaged

LVHua.

DepartmentofOrthopedicSurgery,TheSixthPeople'sHospitalofChengduinSichuanProvince,Sichuan,Chengdu610017

ObjectiveTo observe the therapeutic effectiveness of proximal femoral nail antirotation combined with integrated Chinese and western nursing in treatment of femoral intertrochanteric fracture.Methods72 cases of femoral intertrochanteric fracture were randomly divided into two groups：36 cases were treated with proximal femoral nail antirotation only, 36 cases were treated with integrated Chinese and western nursing besides proximal femoral nail antirotation.After surgery, patients were followed up for 2 to 3 times per month, were followed up for 18 months, the incidence of complications was observed two groups, and two groups were compared for the efficacy of hip function.ResultsThere was significant difference between two groups on the incidence of complications (P<0.05).The numbers of postoperative complications of patients in integrative care group were markedly reduced.There was significant difference between two groups on the good rate (P<0.05).The curative effect of integrative care group was obviously superior to that of proximal femoral nail antirotation surgery group.ConclusionProximal femoral nail antirotation is an ideal internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in aged.It can shorten hospital stays and reduce complications that patients are implemented integrated Chinese and western nursing.

Femoral fractures; Surgery; Rehabilitation care; Period after surgery

吕华(1971—)，女，主管护师。从事骨科护理工作。

R47；R49；R683.42

A

1002-2619(2014)06-0909-03

2013-09-10)