张园园,柏 赟,陈晓青,朱琳华

(江苏省中医院, 江苏南京 210029)

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节严重疾患、缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，但术后重度疼痛发生率很高[1]。目前术后应用耳穴贴压治疗外科术后疼痛、分娩镇痛等方面的研究，取得较满意效果[2]，但术前使用耳穴贴压进行镇痛管理，相关文献较少。临床研究发现最有效的术后疼痛治疗应始于术前，即超前镇痛(preemptive analgesia)[3]。2013年1月至9月,本院骨伤科对30例行首次单侧人工膝关节置换术的患者采用耳穴贴压超前镇痛配合镇痛泵技术管理全膝关节置换术后的疼痛，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组60例，手术均由同一组医生完成，假体采用后交叉韧带替代型人工膝关节，按随机数字表分为观察组和对照组各30例。观察组男4例、女26例；年龄51～72岁，平均年龄(65.84±6.71)岁。对照组男6例、女24例；年龄55～73岁，平均年龄(64.44±7.86)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 疼痛管理方法 两组患者术前均由科室疼痛管理组进行疼痛教育，术后均使用静脉自控镇痛泵(PCA)48 h，术后6 h开始康复锻炼。

1.2.1 观察组 术前3 d由同一位经过培训的护士对患者进行耳穴贴压。选取术侧耳穴膝、皮质下、神门、内分泌及肝穴，将王不留行籽置于0.5 cm×0.5 cm胶布中间贴敷于所选耳穴，指导患者正确的按压方法，每次每穴按压3～5 min，每日早、中、晚及临睡前各按压1次，患者感到局部痛、胀、麻，以能耐受为宜；术日更换为对侧耳廓相同穴位，操作方法不变，保留72 h。

1.2.2 对照组 对照组于术后6 h行耳穴贴压，操作者、选穴及按压方法同观察组。

1.3 观察指标 本研究主要观察指标有以下几方面：用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[4]评估疼痛程度，分别记录术后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h静息状态下的VAS评分；记录两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h的 PCA消耗量，记录患者48 h内使用其他止痛药物的名称及剂量；记录两组患者术后48 h内发生恶心呕吐、嗜睡、尿潴留的例数。

2 结 果

2.1 两组患者术后静息状态下不同时间点的VAS疼痛评分比较 见表1。

表1 两组患者术后静息状态下不同时间点的VAS疼痛评分比较 分

2.2 两组患者术后不同时间点PCA消耗量比较 见表2。两组患者均未使用其他止痛药物。

表2 两组患者术后不同时间点PCA消耗量比较 ml

2.3 两组患者术后48 h内不良反应发生情况比较 见表3。

表3 两组患者术后48 h内不良反应发生情况比较 例

3 讨 论

3.1 耳穴贴压镇痛的作用机理 耳穴贴压是用代替针的药丸、药籽、谷类等置于胶布上，贴于耳穴，用手按压以刺激穴位，从而达到治疗疾病的一种方法。祖国医学认为“十二经通于耳”，《灵枢·素问》篇曰：“耳为宗脉之所聚”， 耳与脏腑在生理功能上息息相关，在病理改变上是不可分割的，人体五脏六腑均可在耳朵上找到相应的位置，即耳穴[5]。因此，刺激耳相应部位，就可调整机体机能，调节阴阳平衡，通行气血，激发经气而达到止痛的目的。现代医学亦认为，中枢神经系统除了存在一些对伤害性刺激非常敏感的痛觉中枢外，在中枢各级水平尚存有“痛觉调制系统”，可以抑制或调制痛觉冲动向中枢的传递。

3.2 超前镇痛的作用机理 超前镇痛是指在脊髓发生痛觉敏化之前就采取镇痛措施，以阻止外周损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而且不受给药时间的限制，如术前、术中和术后持续抑制伤害性刺激传入和炎症反应，将刺激的伤害性降至阈值以下[6]。当机体受到敏化阈值以上的疼痛刺激时，可引起应激反应，即引起中枢神经系统发生病理性重构，导致神经纤维异常兴奋，阈下刺激即可导致机体的疼痛反应，这种现象称为痛觉过敏。一旦痛觉过敏出现，机体将放大痛觉反应，消弱镇痛处理效果。超前镇痛的原则就是在痛觉刺激发生之前，采取措施减少痛觉向中枢神经系统传入，避免痛觉过敏出现。本研究对观察组患者在术前3 d即开始耳穴贴压，耳穴刺激的信息和疼痛信息经传入神经进入脊髓，通过一定的神经传导途径和痛觉调制系统的加工整合，使伤害性刺激引起的感觉和反应受到抑制，从而产生镇痛效应，符合超前镇痛的作用机理。

3.3 耳穴贴压超前镇痛的优势

3.3.1 提高术后镇痛的效果 本研究所选耳穴由本院针灸科专家循证后结合临床实践拟定的协定方即膝、神门、皮质下、内分泌和肝穴，相应部位是镇痛的首选穴即膝穴，可使气至病所，经脉疏通，达到活血、止痛之功效，是耳穴镇痛的关键。神门穴能调节大脑皮质的兴奋与抑制过程，有镇痛、消炎等功能，是镇痛要穴；皮质下穴也能够调节大脑皮质和皮质下植物神经中枢的兴奋和抑制过程，止痛效果明显，与神门穴并用，可加强镇痛效果；内分泌穴是调节内分泌紊乱的经验穴；肝主疏泄，可以调节情志及气血运行，故肝穴可增强整体协同效果。通过术前耳穴贴压持续刺激以上耳穴，可以达到术前提高痛域，增强术后镇痛的作用，较痛觉刺激后即术后行耳穴贴压镇痛效果明显，研究结果显示两组术后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h静息状态下的VAS评分，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3.2 降低PCA消耗量 现代医学表明，当刺激耳穴时，使机体增加了制造内啡肽的能力，从而作用于脑啡肽受体而达到镇痛的目的[5]。从解剖学来看，耳廓分布有丰富的神经、血管，躯体神经、交感神经、迷走神经等在耳廓相互吻合、重叠，形成神经丛，耳穴贴压不仅能收到毫针、埋针同样的疗效，而且安全、无创、无痛，且能起到持久刺激的作用。本文研究结果显示，经术前宣教，两组患者均能较好按要求行PCA治疗，但在PCA消耗量方面，观察组术后6 h、12 h、24 h、48 h的 PCA消耗量均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明耳穴贴压超前镇痛配合静脉镇痛泵能减轻膝关节置换术后疼痛。

3.3.3 减少不良反应发生率 恶心呕吐、嗜睡及尿潴留是常见阿片类药物的不良反应，本研究中所选耳穴除具有镇痛功效外，还具有协调大脑皮质的兴奋和抑制功能及调节血管舒缩功能，结果显示观察组出现恶心呕吐及嗜睡的例数低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明术前持续刺激耳穴可达到预防和治疗恶心呕吐及嗜睡的作用；同时由于术后镇痛药物的使用量观察组低于对照组，一定程度上也减少了恶心呕吐、嗜睡等药物不良反应的发生。两组出现尿潴留的例数虽然无统计学意义(P>0.05)，但观察组发生率低于对照组。

参考文献：

[1] 张玉,乔继红.疼痛管理在全膝关节置换病人围手术期的应用[J].护理研究,2013,27(11):3674-3675.

[2] 孙春红.耳穴贴压减轻膝关节术后疼痛的临床观察[J].中国中医急症,2013,22(12):2098-2099.

[3] 陆捷,张晓丽,倪雪堵.超前镇痛对全膝关节置换术后患者镇痛效果的影响[J].上海医学,2011,34(20):114-117.

[4] 宋文阁.实用临床疼痛学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008,27.

[5] 王宝玉,成惠娣,郭银丰.耳穴贴压用于腰椎间盘突出症急性期镇痛的效果观察[J].护理与康复,2013,12(1):76-78.

[6] Moiniche S,Kehlet H,Dahl JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief:the role of timing of analgesia[J].Anesthesiology, 2002,96(3):725-741.