(安康市中心医院暨安康职业技术学院附属医院普通外科，陕西 安康 725000)

胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤，发展迅速，早期不易发现、切除率低、预后差，居恶性肿瘤死亡原因第四位，被称之为“二十一世纪医学的顽固堡垒”[1]。胰头癌唯一可能治愈的方法为切除肿瘤和周围胰腺组织，手术方式是胰十二指肠切除术。该手术属于高难度大手术，成功率低。胰头癌根治切除术成功的关键主要取决于能否解剖和保护PV和SMV[2]。传统PV和SMV暴露法不仅手术耗时长，显露欠满意，还容易误伤静脉引发出血[3]。因此，我院对40例患者采取多径路快速安全暴露PV和SMV法，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2005年10月至2013年10月80例行胰十二指肠切除术的胰头癌患者的临床资料，根据PV/SMV暴露方法的不同分为2组(各40例)。观察组男19例，女21例，年龄35～76岁，平均(48.7±5.6)岁；术前总胆红素85～350 umol/L；PV/SMV侵犯者20例(50.0%)，胰头部25例(62.5%)，钩突部15例(37.5%)；肿瘤直径3～6 cm者32例(80%)，肿瘤直径大于6 cm者8例(20%)。对照组男21例，女19例，年龄38～77岁，平均(49.0±5.5)岁；术前总胆红素88～346umol/L；PV/SMV侵犯者22例(55.0%)，胰头部23例(57.5%)，钩突部17例(42.5%)；肿瘤直径3～6 cm者30例(75%)，肿瘤直径大于6 cm者10例(25%)。2组患者的年龄、性别、肿瘤大小和PV/SMV侵犯等基本特征等比较，P<0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指肠切除根治术，对照组采用传统PV/SMV暴露法，观察组采用多径路快速安全PV/SMV暴露法。PV暴露的要点是率先切断胆总管，根据患者情况既可以提起断端辨认后方PV，也可切断部分肝十二指肠韧带以松解第一段，提起十二指肠第一段，直接解剖门静脉。此时再暴露SMV就更加简单，只需把原已松解的十二指肠降段的Kocher切口延长至第三段即可，在其前方即可看到SMV。提起胰腺颈部，可在直视下解剖SMV，直到与PV会合。未累及PV/SMV者，直接离断胰腺颈部，做胰十二指肠切除术。累及PV/SMV者，则联合切除PV/SMV做扩大胰十二指肠切除术。记录手术时间、术中出血量、不良反应和3年死亡率等。

1.3 判断和评估标准

疗效评价标准[4]：术后3个月复查上腹部增强CT未见转移，SMV和脾静脉血流通畅为成功；不符合上述标准或住院期间死亡为失败。

1.4 统计学处理分析

2 结果

观察组手术成功率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组手术时间(360.6±58.7) min显著低于对照组(414.2±81.3) min，观察组术中出血量(600.4±36.8) mL显著低于对照组和(788.8±57.9) mL，差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组血管栓塞4例(10.0%)、腹腔感染2例(5.0%)、胆漏1例(2.5%)，观察组均无血管栓塞、胰液漏、淋巴液漏、腹腔感染、胆漏、肠漏和胃瘫等不良反应。观察组3年死亡率65.0%(26/40)显著低于对照组86.1%(31/36)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 手术成功率比较[例(%)]

*：与对照组相比,P<0.05

3 讨论

胰头癌是指位于胰头或钩突部位的胰腺导管腺癌，肿瘤侵犯胆总管下端后，引发梗阻性黄疸，患者因此而就诊。大多数胰头癌患者在早期无明显阳性体征，阳性体征一般表现为皮肤、巩膜黄染，胆囊、肝脏、脾脏肿大，上腹部出现压痛或包块[5-6]。一旦出现腹部包块、腹水及浅表淋巴结肿大即提示晚期病变。胰头癌的治疗包括外科手术、放化疗和免疫治疗等方法。其中，外科手术切除肿瘤是最有效的方法，具有立竿见影的效果，并可清除转移淋巴结，以达根治效果。胰头十二指肠切除术是普外科的高难大手术。自从上世纪四十年代首例胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌以来，该术式已有半个多世纪的应用经验[7]。手术中判断肿瘤是否可以切除，除探查肝脏、腹腔和区域淋巴结是否转移外，关键在于探查肿瘤是否侵犯PV和SMV，术中快速安全解剖出PV和SMV具有重要临床价值。

显露和游离PV和SMV具有以下几种路径。①前路法：直接在胰颈部下缘由浅入深分层解剖，优势在于SMV位置较为固定，容易显露[8-9]。②侧路法：掀起胰头，沿着十二指肠水平段向肠系膜根部游离，SMV主干位于根部右侧边缘，容易显露，再沿SMV向上游离显露胰颈部下缘SMV。③循胃网膜右静脉游离：沿胃网膜右静脉向肠系膜根部游离，靠近SMV时可见横结肠右静脉支汇入胃网膜右静脉，形成Henle干，切断胃网膜右静脉，保留横结肠右静脉支，于1 cm外显露SMV[10-11]。④上路法：骨骼化处理肝十二指肠韧带，清除第8组淋巴结，切断胃右静脉和胃十二指肠动脉，向上牵拉肝总动脉，显露胰腺上方PV主干，向前探查，直至显露PV和SMV。⑤切断胰腺显露法：切开胰颈部，由浅入深显露PV和SMV，优点在于直视下容易保护PV和SMV[12]。⑥认真辨认SMV位置：经小肠系膜根部显露SMV。⑦胰头癌侵犯胰颈：自肿块左侧2 cm处的正常组织部位横断胰腺，显露脾静脉，牵拉胰腺近侧断端，直视脾静脉前方，向右侧游离显露PV和SMV。

在具体手术中，上述显露路径可根据患者具体情况和术者手术习惯而定。我院即采用多径路快速安全暴露PV和SMV切除胰十二指肠手术，结果发现，观察组手术成功率显著高于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV可提高手术疗效，是手术成功的关键。观察组手术时间和术中出血量均显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV操作简便，可简化手术过程，缩短手术时间，保护血管，减少术中出血量。观察组血管栓塞等不良反应显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV安全有效，可减少不良反应。此外，观察组3年死亡率显著低于对照组，提示多径路快速安全暴露PV和SMV提高了手术成功率，是改善预后和存活率的关键。

[参考文献]

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