张文中

北京市公共卫生信息中心，北京，100050

目前，全球医疗服务面临着医疗资源分布不均衡、医疗过失严重、医疗服务效率低下等种种问题。2010年世界卫生报告中估计，占总资源的20%-40%卫生资源被浪费[1]。全世界每年死亡的病例中1/3是药物不良反应所致；在美国每年有53万可预防的严重医疗事件发生，其中10万人死亡[2]。

近年来，借助信息技术的应用，低收入国家每年可以节省12%-24%的卫生费用[3]，不仅如此，信息技术还促进了服务模式的创新，很多新的服务模式得以在信息技术的支撑下实现。不仅能够让不同人群更便利的选择医疗服务，差异化的制定卫生服务的最佳组合，提高服务的可选择性、可及性，满足不同地域、不同层次的需求，而且有助于卫生资源的合理使用，避免了医疗资源的浪费。

1 卫生信息技术生态系统

“卫生信息技术生态系统”(Health IT Ecosystem)是一个比喻式的概念，指利用生态学理论与方法来探讨人与卫生信息技术的关系。如下图1是ONC(the Office of the National Coordinator for Health Information Technology)的报告中所描绘的卫生信息技术生态系统图[4]。如图所示，卫生信息技术生态系统是由各种相关者组成，包括医生、医院、公共卫生机构、技术开发人员、研究人员、政策制定者、付费方、个人以及其他相关方。在此生态系统中，各参与方相互影响，协同演化，从个体、群体、公众，以人这个物种为关键，在技术和市场的推动下，从个人健康信息的共享、公共健康管理和区域信息交换、大数据分析，推动系统向更高级阶段发展，对应业务领域临床指南、公共卫生政策到临床决策支持进行系统构建。在“十二五”规划中，国家层面将推动人口健康信息化作为一项重要的政策目标。2009年以来，各省市积极开展了区域卫生信息化建设，在此过程中，普遍存在的问题是：省市卫生综合平台系统建起来了，但是数据质量不高，缺乏业务应用，卫生信息技术生态系统存在着缺陷。

图1 卫生信息技术生态系统

随着医疗体制改革的深入和卫生信息化的发展，在从事卫生信息技术研究中，不仅要注重系统技术因素，更要注重非技术因素，从人、信息、信息环境等多方面来研究，促进卫生事业可持续发展。

2 医疗服务模式

向患者提供接生、计划生育、预防、诊断、治疗等方面的服务，以及药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务，统称为医疗服务。医疗服务包括医疗服务提供者、医疗服务的接受者(简称用户)、服务购买者、服务内容、服务策略等五要素[5]。在医疗服务关系链中，最为核心的要素是服务提供者，其中，服务内容和服务策略随着社会发展和技术进步不断发生变化，但是最终能决定服务品质的还是服务提供者的服务能力。

图2为医疗服务关系模型，该模型反映了当前我国医疗体制和服务体系下，医疗服务过程中各参与方之间的关系。

图2 医疗服务关系模型

图中箭头表示服务的指向，实线表示直接服务，虚线表示间接服务。即医疗机构M(Medical Service Institution)直接为患者P(Patient/People)提供医疗服务，第三方机构T(Third-Party Service Provider)通过直接为医疗机构提供服务，间接为患者提供服务。S(Services Strategy)是服务策略。服务策略是指为达到服务目的采取的技术手段、方式方法等，是解决医疗健康服务供需矛盾和服务效率的前提。医疗服务模式是指为了实现医疗机构服务的最终目标(保证用户健康水平，提供良好、优质的医疗服务)，在理念、业务模式、服务内容和服务手段(策略)上形成的一种综合医疗服务方式。研究并选择合适的服务模式，使得医疗服务的人与技术、人与制度完美结合，使服务达到最理想状态。

信息技术的发展，使得医疗服务策略更加灵活多样，从而不断促进新的服务模式出现。卫生信息生态系统理论，围绕着生态系统中关键“物种”，即“人”的要素，将人与技术、人与制度完美结合，使服务达到更理想状态，这也是服务供需双方所期望的结果。在传统医疗模式下，由于医疗资源相对稀缺，医院被动接受患者就医，医院人满为患，医生处于疲于应付的状态，因此造成了患者就医体验差，感觉“看病难”的问题。

近年来，随着管理思想、技术支撑、制度改革等一系列措施的推进，出现了很多创新的医疗服务模式。这些医疗服务模式的分类方式有多种，目前尚无统一的划分标准。本文以图2的关系模型为依据，对医疗服务基本模式进行划分，分为协同合作模式、自我管理模式、第三方服务模式。

3 卫生信息生态系统建设与医疗服务模式创新

正如生态系统的条件发生变化，就会激发整个生态系统再平衡过程，信息技术生态系统的条件发生变化，随之激发技术生态再平衡过程，从而刺激新的服务模式产生。因此，现代医疗服务的创新与卫生信息生态系统的建设密不可分。同样，模式的创新及广泛推广应用，也将推动卫生信息生态环境向更高级阶段进化。基于这一基本认识，拟从3个方面对国内目前主要的创新模式与卫生信息技术生态系统的关系分析。

3.1 协同合作模式与卫生信息技术生态系统的关系

协同合作的产生技术条件，数据共享、数据集成和业务集成，由于有了协同合作产生的技术生态条件，才产生了基于数据共享的医疗协同，既包括医疗机构内部的科室之间电子化的流程处理，例如电子病历的跨科室调阅，也包括跨机构间的协同服务，例如不同医院之间的远程会诊。医疗共同体是协同模式的另外一种表现形式，网络宽带的发展和信息集成等技术的创新，使跨区域、跨机构的医疗协同顺利实现。新医改以来，尤其是机构之间的协同合作、资源互补，充分发挥各级机构的潜力，从体制、管理、技术上进行了很多创新性的实践。现阶段在我国比较成功的应用案例分为三类，即“医疗联合体”、“区域协同”、“远程医疗”，三种模式的技术生态要素比较分析，如下表1所示。

3.2 自我管理的应用模式与卫生信息技术生态系统关系分析

自我管理模式的产生，主要技术环境发生了变化，健康传感器、移动互联网、社交网络的出现和普及，带来了生态系统的演进。该模式下，以服务主体自我管理为主。其主要特点是：以第三方参与、患者(相关人)自我健康管理为主要内容的服务模式，目前主要应用领域有健康监测、慢病的预防治疗、康复等。

3.2.1 自我健康管理。自我管理有两种形式和内涵，一种是患者主要是进行健康管理的第三方公司，另一种是基于社区的慢病管理团体。通过移动互联网和健康物联网将监测设备和智能手机结合，对用户的生命体征进行监测、记录。

3.2.2 健康社交网络。作为社交网络SNS的垂直门户，健康社交网络日益兴起。医疗健康领域的社区主要分为三种：医-医社区、医-患社区、患者社区。在国内，前两个社区的代表分别是好大夫和丁香客，第三个社区站如其名，PatientsLikeMe，其服务是提供病患一个互换讯息的平台，供其他病患参考。

3.3 第三方服务模式与卫生信息技术生态系统关系分析

第三方医疗服务产生的主要原因：资源不能集中于医疗机构的核心能力建设上；医疗机构单靠自己能力来降低成本存在很大的困难。物联网技术在医疗检验中创新性应用，促进了辅助性医疗服务的第三方服务外包模式，此外，政策与法规的变化，也使得该模式具备了可操作性。外包模式有效降低医疗成本和费用，提高了检验效率，合理配置医疗资源，满足各级医疗机构的需求，为疾病诊治争取最佳的时机，实现医疗机构中患者的多赢。其主要特点是有相对固定的设备或设施，工作流程清晰，可操作性强，容易复制，实现了物流技术、网络技术、物联网技术的紧密结合，合理调动了资源，一定程度可以缓解目前医疗资源严重不均衡、医疗能力不足的问题。

移动互联网的普及，给移动医疗咨询带来商机，以春雨掌上医生为代表的医疗APP获得了投资者的青睐。以好大夫网站为代表的一批网站，从事着医疗咨询服务，其主要模式以网站为平台，为医生、患者提供中介咨询服务，此外，还提供预约挂号服务，以及组织医生-患者一对一的电话交流，并收取一定的咨询费用。

总之，随着卫生信息生态系统的“进化”，新的医疗服务模式将呈现以下特点。①政府主导的基本医疗服务信息化稳定推进，随着医疗保险制度改革，医疗系统和保险、金融互联互通，新的服务模式的迅速发展。②有更多类型的企业和其他机构参与到数字医疗服务中，以第三方医疗服务外包商的身份参与医疗服务，尤其是辅助治疗服务活动，并形成了多方共赢的局面。③公共卫生等领域的系统将会在现有数据积累的基础上，开展数据应用服务，充分发挥三级预防的作用。④随着互联网等技术的成熟、普及，更多的个体参与到数字健康和保健活动中来，形成了主动参与，多方互动的新业态。

表1 协同合作模式的主要特点与信息技术生态要素分析

[1]WHO，Secrets of HIE Success Revealed, Lessons from Leaders. National eHealth Collaborative [EB/OL].[2011-10-18](2014-08-04).http://www.orionhealth.com/case-studies/north-america/secrets-of-hie-success-revealed.pdf.

[2]世界卫生组织，2010年世界卫生统计[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-04).http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789245563983_chi.pdf.

[3]世界卫生组织，世界卫生报告：卫生系统筹资—实现全民覆盖的道路(2010)[EB/OL].[2010-12-01](2014-08-12). http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789245564027_chi.pdf.

[4]ONC，Connecting Health and Care for the Nation: A 10-Year Vision to Achieve an Interoperable Health IT Infrastructure [EB/OL]. [2011-11-01](2014-08-12). http://www.healthit.gov/ sites/ default/files/ONC10yearInteroperability-ConceptPaper.pdf.

[5]周林，杨吉江，王明宇，等.基于医疗服务要素关系的数字医疗服务模式分析[J].医学与社会，2012，10(10)：4-6.