王一平

【摘要】 目的 探讨保留肾脏腹腔镜下手术治疗早期小肾癌。方法 回顾性分析30例保留肾脏腹腔境下早期小肾癌切除术的临床资料。结果 30例患者均获得手术成功。手术时间75~125 min, 平均105 min；肾动脉阻断的时间8~20 min, 平均15 min；手术中失血150~300 ml, 平均250 ml, 术中未输血, 术后1~3 d待肛门排气后正常进食, 住院时间5~10 d, 平均7 d。术后并发皮下气肿者3例, 1周内自行吸收；未出现腹腔内迟发性出血、尿漏, 术后检查肾功能均正常, 无肾功能损害。病理诊断：18例为肾细胞癌(T1N0M0), 12例为肾腺癌。术后检查血肾功能显示尿素氮及肌酐清除率均无明显变化。术后常规复查双肾CT平扫及增强扫描。术后给予患者常规免疫治疗。术后随访12个月, 未发现肿瘤转移、复发。结论 保留肾单位腹腔镜下肾肿瘤切除术治疗早期肾癌创伤小, 手术显露满意, 术后恢复快, 安全有效。

【关键词】 肾癌；手术切除；腹腔镜收集本院2007年1月~2012年1月30例采用保留肾脏腹腔镜下小肾癌切除术进行早期、直径≤4 cm肾肿瘤患者的临床资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组30例患者, 其中男16例, 女14例,年龄28~68岁, 平均年龄48.3岁。左侧占位病变18例, 右侧占位病变12例。其中常规体检发现22例, 腰痛者3例, 间断性肉眼血尿者5例。

1. 2 辅助检查 所有患者均经泌尿系彩色多普勒、双肾CT平扫+增强扫描。肿瘤的直径2.2~4.0 cm, 平均2.6 cm, 未发现淋巴结肿大及肾周重要血管受累, 未发现其他脏器转移灶。

1. 3 手术适应证 肾脏占位病变诊断明确, 不伴有其它重要器官的功能不全, 患者家属知情, 同意手术治疗。

1. 4 手术方法30例患者均为经腹腔途径手术, 气管内插管, 全麻, 患者取占位对侧卧位, 使腰桥抬高。于左侧腹直肌平脐旁将气腹针置入,完成气腹。将观察镜于切口处置入, 再于脐上腋前线2 cm、肋缘下腋中线2 cm处、髂嵴上左腋中线3 cm处分别置入5 mm Trocar, 将脾结肠韧带离断,将侧腹膜切开, 使结肠向内下方推移, 使肾周的筋膜充分显露, 将肾脂肪囊及筋膜切开, 剥离至肾门, 剥离肾静脉及肾动脉, 剥离肿瘤表面的脂肪囊, 分离肾实质表面肾脏周围的脂肪间隙, 暴露肿瘤处的肾脏［1］。将距离占位缘大约1.0 cm处将占位切除。占位切除后,切面取双极电凝止血, 如果出现较大动脉活动性出血, 应使用3-0可吸收线镜下给予缝扎止血, 如果出现肾脏的集合系统损伤, 应给予连续的缝合, 使破损处严密以防外漏尿液, 静脉加入静点呋塞米, 观察是否尿液外漏。在切面处随机多出活检组织并给予快速病理检查。如果切面处检查病理阴性, 创面较小, 无需进一步处理, 如切口缘处检查病理为阳性者, 须向家属沟通, 进一步行肾脏切除术。常规腹腔内留置胶管引流腹壁旁切口引出逐层关腹。术后常规预防感染、支持及对症治疗。

2 结果

30例患者手术术中经过顺利。手术时间75~125 min, 平均105 min；肾动脉阻断的时间8~20 min, 平均15 min；手术中失血约150~300 ml, 平均250 ml, 术中未输血, 术后1~3 d待肛门排气后正常进食, 住院时间5~10 d, 平均7 d。术后并发皮下气肿者3例, 1周内自行吸收；无腹腔内迟发性出血, 无尿漏发生。病理诊断：18例为肾细胞癌(T1N0M0), 12例为肾腺癌。术后检查血肾功能显示尿素氮及肌酐清除率均无明显变化。术后常规复查双肾CT平扫及增强扫描。术后给予患者常规免疫治疗。经术后随访12个月, 未发现转移及复发。

3 讨论

肾肿瘤是泌尿系统较为常见的肿瘤之一, 多为恶性, 发病率仅次于膀胱癌。临床中常见的肾肿瘤包括源于肾实质的肾癌, 肾母细胞瘤以及发生于肾盂、肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤, 仅占2%~3%, 其中绝大多数是肾癌, 肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤, 发病率占20%以上。肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等, 占原发性肾恶性肿瘤的85%左右, 引起肾癌的病因至今尚未明确, 其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素有关。

根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法, 切口可以经11肋间或者经腹途径, 须充分暴露, 首先结扎肾蒂血管减少出血, 或者癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜进行肾癌根治切除术, 具有创伤小、术后恢复快等优点, 切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。对于孤立的肾癌或者双侧均存在肾癌, 但对侧的肾功能严重受损者行保留肾脏行肿瘤切除手术已经越来越受到泌尿外科医生的青睐。保留肾脏腹腔镜下肾肿瘤切除术入路包括经腹腔途径和经腹膜后途径, 其手术并发症、术中出血量、术后肾功、病理检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。临床工作中认为, 采取经腹腔途径手术时操作空间大、解剖层次清晰, 30例肾部分切除术中均采用了经腹腔途径。

术中操作主要是控制出血、保证切缘病理检查阴性, 防止术后出现肾脏漏尿, 控制出血的方法是必要时临时阻断肾蒂, 尽量在短时间内将肿瘤切除完整, 防止癌细胞出现血行转移。对于直径<3 cm的肾癌, 术中将肾蒂的血管进行解剖游离, 如出现出血, 可随时临时阻断, 尽量不要临时阻断肾动脉血流。肾静脉一般情况下不需阻断, 在人工气腹条件下肾静脉在压力作用下变薄, 可以增加肾脏血流。术中在肿瘤切除后创面应彻底止血。术中出现较粗的血管活动性出血, 应使用3-0可吸收线镜下进行缝扎。对于较小的出血, 可使用双极电凝进行止血缝合, 完毕后静脉推注呋塞米进行检查, 有无尿液外漏。

肿瘤切除范围应根据术中快速病理结果决定, 应在术中切除肿瘤之外1 cm以上的正常肾组织后, 并于创面处随机多处活检组织送检快速病理检查, 必要时进行根治性肾脏切除手术。术后应用生物制剂干扰素-a(INF-a)、白细胞介素-2(IL-2)等免疫治疗, 对预防和治疗转移癌有一定的疗效, 肾癌具有多药物耐药基因, 对放射治疗和化学治疗不敏感。

腹腔镜下行切除术是治疗小肾癌的有效手段, 创伤小、出血小, 术中、术后并发症少, 患者康复快, 手术后麻醉药物使用明显减少, 但是, 腹腔镜技术的要求高, 不易掌握, 只有具备丰富腹腔镜经验的术者才能进行。

参考文献

［1］ 宋希双, 毕波, 殷积斌, 等.保留肾单位肾癌切除术的疗效与随访.中华泌尿外科杂志, 2005, 26(10):683-685.

［收稿日期：2014-04-30］

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